viernes, 30 de agosto de 2013
Cómo se realiza una escleroterapia con espuma dirigida por ultrasonido?
Este vídeo muestra de manera simple cómo ejecuto la inyección de espuma en una vena Safena Menor enferma que causaba mucho daño y una gran úlcera en una paciente. La vena Safena Menor normalmente se encuentra en la parte de atrás de la pantorrilla.
lunes, 22 de julio de 2013
Las úlceras venosas
La enfermedad venosa crónica, al igual que muchas enfermedades, presenta complicaciones. Una de las dramáticas es la formación de una o varias úlceras en el tobillo, las cuales persisten abiertas y dolorosas durante muchos años sin el tratamiento adecuado.
De cada 100 personas que acuden a consulta médica por manifestaciones vasculares en miembros inferiores, unas 3 a 10 se presentan con úlceras, y más del 90% de estos casos corresponden a un origen venoso. Por tanto, la mayoría del esfuerzo debería ser dirigido a brindar una atención de alta calidad, especializada y actualizada en patología venosa crónica. Es comprensible que la población en general conozca muy poco sobre el origen de estas úlceras, sin embargo es inadmisible que el personal de salud carezca del conocimiento necesario para entender y tratar adecuadamente tal complicación.
La cultura popular en nuestro país busca la explicación de este problema en la ocurrencia de traumatismos menores (rasguños, pequeños golpes, picaduras de insectos), infecciones, y hasta en causas sobrenaturales (maleficios, hechizos). Existen médicos y personal de salud que dirigen sus acciones de tratamiento como si el origen del problema fuese una infección de piel y tejidos blandos (la famosa erisipela), obviando o desconociendo el verdadero origen: la hipertensión venosa.
Imaginen al tobillo y la pierna como si fuese un recipiente, y la sangre como si fuese el líquido que llena este recipiente. En posición vertical, o sea de pie, la presión hidrostática recaería en la parte más baja, esto es el tobillo. En una pierna sana esto no ocurriría debido a que las venas sanas y la contracción adecuada de los músculos de la pantorrilla mantienen el flujo de sangre casi en todo momento hacia arriba, impidiendo que se sobrecargue la parte más baja. En una persona con insuficiencia venosa, las venas de los músculos de la pantorrilla no son capaces de mantener la circulación de sangre hacia arriba en todo momento, de modo que el líquido (sangre) regresa hacia el tobillo a través de las venas varicosas o enfermas.
Entonces la presión, tanto en las venas como en los vasos sanguíneos más pequeños conectados a estas, se aumenta. Esto a su vez provoca la salida de células, proteínas y líquido desde los vasos pequeños hacia los tejidos más superficiales como la grasa y la piel, dando entonces un aspecto de hinchazón uniforme en el pie y tobillo, conocida como edema. Muchos pacientes incluso pueden ver salida de pequeñas gotitas de agua a través de la piel del tobillo, lo cual corresponde a la salida del líquido a través de diminutas fisuras en la piel que son provocadas por la excesiva distensión o estiramiento al estar sobrecargado el tobillo.
Pero el asunto no para ahí, ya que las células inflamatorias (glóbulos blancos y otras) que se acumulan en el tobillo producen sustancias que originan y aumentan la inflamación y disminuyen la capacidad de nutrición y oxigenación local, creando un medio ambiente tóxico para las células de la piel y tejido subcutáneo, situación que yo llamo "zona de guerra", muy inhóspita.
Es por esto que las células de la piel pierden su capacidad normal de cicatrización, y ante traumas menores (o aún sin ellos) mueren masivamente dando lugar a úlceras cada vez más grandes.
Una de las pruebas más evidentes de que la hipertensión venosa es la madre de las úlceras del tobillo es que la cicatrización se recupera y se acelera inmediatamente después de tratar adecuadamente el reflujo venoso superficial (várices y troncos venosos enfermos) y dar compresión firme y constante al pie, tobillo y pierna. Para muestra les dejo un botón: uno de mis muchos casos de pacientes con este problema:
Por ejemplo en este caso no sólo es importante ponerle atención a la rápida cicatrización, sino también a la desaparición de las várices y del edema o inflamación marcados en la foto pretratamiento, así como a la mejoría en la vitalidad de la piel vecina a la úlcera.
Dos grandes ventajas tuvo esta paciente: no hubo cirugía alguna para sanarla, y no requirió gastar una fortuna en apósitos especiales, antibióticos y cremas para promover la cicatrización. Todo se hizo con la escleroterapia ecoguiada, vendajes compresivos de múltiples capas cada semana, y gasas no adherentes con pasta de óxido de zinc.
De cada 100 personas que acuden a consulta médica por manifestaciones vasculares en miembros inferiores, unas 3 a 10 se presentan con úlceras, y más del 90% de estos casos corresponden a un origen venoso. Por tanto, la mayoría del esfuerzo debería ser dirigido a brindar una atención de alta calidad, especializada y actualizada en patología venosa crónica. Es comprensible que la población en general conozca muy poco sobre el origen de estas úlceras, sin embargo es inadmisible que el personal de salud carezca del conocimiento necesario para entender y tratar adecuadamente tal complicación.
La cultura popular en nuestro país busca la explicación de este problema en la ocurrencia de traumatismos menores (rasguños, pequeños golpes, picaduras de insectos), infecciones, y hasta en causas sobrenaturales (maleficios, hechizos). Existen médicos y personal de salud que dirigen sus acciones de tratamiento como si el origen del problema fuese una infección de piel y tejidos blandos (la famosa erisipela), obviando o desconociendo el verdadero origen: la hipertensión venosa.
Imaginen al tobillo y la pierna como si fuese un recipiente, y la sangre como si fuese el líquido que llena este recipiente. En posición vertical, o sea de pie, la presión hidrostática recaería en la parte más baja, esto es el tobillo. En una pierna sana esto no ocurriría debido a que las venas sanas y la contracción adecuada de los músculos de la pantorrilla mantienen el flujo de sangre casi en todo momento hacia arriba, impidiendo que se sobrecargue la parte más baja. En una persona con insuficiencia venosa, las venas de los músculos de la pantorrilla no son capaces de mantener la circulación de sangre hacia arriba en todo momento, de modo que el líquido (sangre) regresa hacia el tobillo a través de las venas varicosas o enfermas.
Entonces la presión, tanto en las venas como en los vasos sanguíneos más pequeños conectados a estas, se aumenta. Esto a su vez provoca la salida de células, proteínas y líquido desde los vasos pequeños hacia los tejidos más superficiales como la grasa y la piel, dando entonces un aspecto de hinchazón uniforme en el pie y tobillo, conocida como edema. Muchos pacientes incluso pueden ver salida de pequeñas gotitas de agua a través de la piel del tobillo, lo cual corresponde a la salida del líquido a través de diminutas fisuras en la piel que son provocadas por la excesiva distensión o estiramiento al estar sobrecargado el tobillo.
Pero el asunto no para ahí, ya que las células inflamatorias (glóbulos blancos y otras) que se acumulan en el tobillo producen sustancias que originan y aumentan la inflamación y disminuyen la capacidad de nutrición y oxigenación local, creando un medio ambiente tóxico para las células de la piel y tejido subcutáneo, situación que yo llamo "zona de guerra", muy inhóspita.
Es por esto que las células de la piel pierden su capacidad normal de cicatrización, y ante traumas menores (o aún sin ellos) mueren masivamente dando lugar a úlceras cada vez más grandes.
Una de las pruebas más evidentes de que la hipertensión venosa es la madre de las úlceras del tobillo es que la cicatrización se recupera y se acelera inmediatamente después de tratar adecuadamente el reflujo venoso superficial (várices y troncos venosos enfermos) y dar compresión firme y constante al pie, tobillo y pierna. Para muestra les dejo un botón: uno de mis muchos casos de pacientes con este problema:
Dos grandes ventajas tuvo esta paciente: no hubo cirugía alguna para sanarla, y no requirió gastar una fortuna en apósitos especiales, antibióticos y cremas para promover la cicatrización. Todo se hizo con la escleroterapia ecoguiada, vendajes compresivos de múltiples capas cada semana, y gasas no adherentes con pasta de óxido de zinc.
lunes, 8 de octubre de 2012
Tratamientos actualizados de mínima invasión para Enfermedad Venosa Crónica
Cuando una persona es diagnosticada con insuficiencia venosa superficial un tratamiento debe ser escogido y llevado a cabo por personal capacitado, y cuando los síntomas son moderados a severos con o sin complicaciones como las úlceras venosas, este tratamiento no debe limitarse a medicamentos ni mucho menos al uso de cremas y lociones de venta libre que son un gasto inútil. En esos casos hay que realizar una intervención que elimine la o las venas enfermas de la circulación.
Dicha eliminación puede llevarse a cabo con una cirugía en la que generalmente se anestesia al paciente y se le arrancan las venas con instrumentos, siendo muy traumático. Esto es lo más practicado en nuestro país, pero no es lo más indicado y está lejos de ser una práctica de actualidad.
Hace mucho que en la Medicina comenzó la evolución hacia tratamientos menos invasivos y menos dolorosos. Existen alternativas como la destrucción de las venas enfermas utilizando un catéter que se introduce dentro de la vena bajo anestesia local y a continuación se quema con un láser que emana de la punta del catéter mientras este se retira.
También se práctica la inyección de una sustancia detergente estéril mezclada con aire en forma de espuma dentro de las venas que originan el problema, lo cual se conoce como Escleroterapia. Dicha sustancia destruye solamente la superficie más interna del vaso sanguíneo, y luego la cicatrización del cuerpo se encarga de sellar la vena en el segmento esclerosado, cumpliendo así con el principal objetivo del tratamiento. Las inyecciones se hacen con agujas largas y muy delgadas, y dado que las venas que originan el problema están a varios milímetros debajo de la piel y no son visibles, estas agujas son guiadas a través de los tejidos bajo visión ultrasonográfica de modo que en la pantalla del aparato de ultrasonido se observa cuando la punta de la aguja se coloca dentro de la vena y entonces se inyecta la espuma.
Esta espuma es muy visible en la pantalla del ultrasonido, y es mucho mejor su efecto y menor su toxicidad que cuando se utiliza la sustancia en forma líquida, además de que al usar la forma de espuma se dispone de una cantidad 5 veces mayor lo cual permite tratar más venas en una misma sesión. Generalmente se requieren de dos a tres sesiones espaciadas por dos semanas, con un costo total de unos 200 a 300 dólares.
Hay una variación de la técnica de inyección de espuma que viene siendo similar al procedimiento con láser, ya que se introduce un catéter largo dentro de la vena enferma y se inyecta solución salina estéril en gran cantidad alrededor de toda la longitud de la vena a tratar con el objetivo de que dicha vena se reduzca de tamaño y así la sustancia esclerosante pueda tener máxima efectividad. Esta variación se le llama Escleroterapia con espuma ecoguiada con catéter largo, y se diseñó para tratar venas demasiado grandes y dilatadas, ya que la sangre tiene proteínas que inactivan la sustancia esclerosante, disminuyendo la efectividad. Evidentemente que la compresión de la solución salina inyectada alrededor de la vena comprime a esta y le exprime la mayor parte de la sangre que contiene. El catéter se usa debido a que si reducimos el tamaño de la vena y luego queremos inyectarla con una aguja larga ecoguiada (guiada por ultrasonido), sería sumamente difícil colocar la punta de la aguja dentro de la vena e inyectar la espuma. La ventaja de este tratamiento comparado con el láser es su costo: alrededor de 400 dólares, mientras el costo de un tratamiento endovenoso con láser se cotiza en Nicaragua por arriba de 1500 dólares, y en Estados Unidos en aproximadamente diez mil dólares.
En mi opinión, y resumiendo lo anterior:
1. Es perfectamente posible ofrecer en nuestro país tanto el tratamiento con láser como la escleroterapia guiada por ultrasonido, sin embargo considerando que la mayoría de pacientes con patología venosa crónica pertenecen a grupos poblacionales con ingresos económicos bajos y medios, la oferta más costo-efectiva probablemente es la escleroterapia.
2. Las técnicas de mínima invasión que he comentado no exigen reposo ni convalescencia a los y las pacientes, y más bien los flebólogos indicamos el ejercicio diario de bajo impacto, por ejemplo caminar de 15 a 30 minutos dos veces por día, y las contracciones frecuentes de los músculos de la pantorrilla al estar de pie o sentado. La cirugía difícilmente permite esto, y hasta hay cirujanos que erróneamente le indican reposo prolongado en cama a sus pacientes, predisponiéndoles más bien a complicaciones pulmonares y trombosis venosa profunda. Yo pregunto: usted como paciente ¿qué preferiría?
3. Pienso que esto nuevos tratamientos tienen el potencial de resolver el problema que enfrentan los hospitales públicos de Nicaragua en cuanto al manejo de la gran cantidad de pacientes que acuden a estos centros con grandes várices y úlceras crónicas y sólo encuentran tratamientos poco efectivos o deben esperar largos meses o años para tener su cirugía. Imagínen cuánto dinero se ahorraría nuestro sistema de salud. Desde luego que primero se requiere la formación y entrenamiento de los médicos que demuestren responsabilidad, capacidad pero sobre todo interés (ya no digo pasión), así como la formación de enfermeras y técnicos que complementen el tratamiento (manejo de vendajes de compresión, fisioterapia, etc). Yo no trabajo para el Ministerio de Salud ni para alguna otra institución, y no puedo pronosticar si mis ideas tendrían eco en las instituciones de Salud, pero al menos puedo demostrar el gran éxito que, Dios mediante, he logrado en mi práctica flebológica.
Dicha eliminación puede llevarse a cabo con una cirugía en la que generalmente se anestesia al paciente y se le arrancan las venas con instrumentos, siendo muy traumático. Esto es lo más practicado en nuestro país, pero no es lo más indicado y está lejos de ser una práctica de actualidad.
Hace mucho que en la Medicina comenzó la evolución hacia tratamientos menos invasivos y menos dolorosos. Existen alternativas como la destrucción de las venas enfermas utilizando un catéter que se introduce dentro de la vena bajo anestesia local y a continuación se quema con un láser que emana de la punta del catéter mientras este se retira.
También se práctica la inyección de una sustancia detergente estéril mezclada con aire en forma de espuma dentro de las venas que originan el problema, lo cual se conoce como Escleroterapia. Dicha sustancia destruye solamente la superficie más interna del vaso sanguíneo, y luego la cicatrización del cuerpo se encarga de sellar la vena en el segmento esclerosado, cumpliendo así con el principal objetivo del tratamiento. Las inyecciones se hacen con agujas largas y muy delgadas, y dado que las venas que originan el problema están a varios milímetros debajo de la piel y no son visibles, estas agujas son guiadas a través de los tejidos bajo visión ultrasonográfica de modo que en la pantalla del aparato de ultrasonido se observa cuando la punta de la aguja se coloca dentro de la vena y entonces se inyecta la espuma.
Esta espuma es muy visible en la pantalla del ultrasonido, y es mucho mejor su efecto y menor su toxicidad que cuando se utiliza la sustancia en forma líquida, además de que al usar la forma de espuma se dispone de una cantidad 5 veces mayor lo cual permite tratar más venas en una misma sesión. Generalmente se requieren de dos a tres sesiones espaciadas por dos semanas, con un costo total de unos 200 a 300 dólares.
Hay una variación de la técnica de inyección de espuma que viene siendo similar al procedimiento con láser, ya que se introduce un catéter largo dentro de la vena enferma y se inyecta solución salina estéril en gran cantidad alrededor de toda la longitud de la vena a tratar con el objetivo de que dicha vena se reduzca de tamaño y así la sustancia esclerosante pueda tener máxima efectividad. Esta variación se le llama Escleroterapia con espuma ecoguiada con catéter largo, y se diseñó para tratar venas demasiado grandes y dilatadas, ya que la sangre tiene proteínas que inactivan la sustancia esclerosante, disminuyendo la efectividad. Evidentemente que la compresión de la solución salina inyectada alrededor de la vena comprime a esta y le exprime la mayor parte de la sangre que contiene. El catéter se usa debido a que si reducimos el tamaño de la vena y luego queremos inyectarla con una aguja larga ecoguiada (guiada por ultrasonido), sería sumamente difícil colocar la punta de la aguja dentro de la vena e inyectar la espuma. La ventaja de este tratamiento comparado con el láser es su costo: alrededor de 400 dólares, mientras el costo de un tratamiento endovenoso con láser se cotiza en Nicaragua por arriba de 1500 dólares, y en Estados Unidos en aproximadamente diez mil dólares.
En mi opinión, y resumiendo lo anterior:
1. Es perfectamente posible ofrecer en nuestro país tanto el tratamiento con láser como la escleroterapia guiada por ultrasonido, sin embargo considerando que la mayoría de pacientes con patología venosa crónica pertenecen a grupos poblacionales con ingresos económicos bajos y medios, la oferta más costo-efectiva probablemente es la escleroterapia.
2. Las técnicas de mínima invasión que he comentado no exigen reposo ni convalescencia a los y las pacientes, y más bien los flebólogos indicamos el ejercicio diario de bajo impacto, por ejemplo caminar de 15 a 30 minutos dos veces por día, y las contracciones frecuentes de los músculos de la pantorrilla al estar de pie o sentado. La cirugía difícilmente permite esto, y hasta hay cirujanos que erróneamente le indican reposo prolongado en cama a sus pacientes, predisponiéndoles más bien a complicaciones pulmonares y trombosis venosa profunda. Yo pregunto: usted como paciente ¿qué preferiría?
3. Pienso que esto nuevos tratamientos tienen el potencial de resolver el problema que enfrentan los hospitales públicos de Nicaragua en cuanto al manejo de la gran cantidad de pacientes que acuden a estos centros con grandes várices y úlceras crónicas y sólo encuentran tratamientos poco efectivos o deben esperar largos meses o años para tener su cirugía. Imagínen cuánto dinero se ahorraría nuestro sistema de salud. Desde luego que primero se requiere la formación y entrenamiento de los médicos que demuestren responsabilidad, capacidad pero sobre todo interés (ya no digo pasión), así como la formación de enfermeras y técnicos que complementen el tratamiento (manejo de vendajes de compresión, fisioterapia, etc). Yo no trabajo para el Ministerio de Salud ni para alguna otra institución, y no puedo pronosticar si mis ideas tendrían eco en las instituciones de Salud, pero al menos puedo demostrar el gran éxito que, Dios mediante, he logrado en mi práctica flebológica.
jueves, 6 de septiembre de 2012
La enfermedad venosa crónica
Lo que más se conoce entre la población respecto a este tema es la patología de várices en los miembros inferiores. Sin embargo el tema comprende otras formas muy frecuentes como las úlceras crónicas venosas, el síndrome postrombótico y la temible trombosis venosa profunda.
Prácticamente todas estas formas clínicas tienen un factor de origen y desarrollo común: la hipertensión venosa. Para comprender esto hay que imaginar al sistema venoso como un sistema de tuberías que debe conducir la sangre desde los pies hacia la pelvis, luchando así contra la gravedad cuando estamos de pie. Entonces, para que la sangre no se venga para abajo, las venas cuentan con unos pliegues por dentro llamados válvulas, los cuales permiten que la sangre pase hacia arriba pero se cierran si la sangre trata de regresar hacia abajo (como cuando estamos de pie por mucho tiempo). En las personas enfermas estas válvulas están dañadas en menor o mayor número (hay muchas en las venas superficiales), dejando que la sangre retorne hacia abajo: el reflujo venoso. La sangre acumulada distiende o agranda la vena, afectando aún más las válvulas, y haciendo que las venas más superficiales se vuelvan abultadas y tortuosas, lo cual es lo más reconocido por las pacientes. Estos abultamientos varicosos se deben a la falta de tejidos fuertes alrededor de las venas superficiales, ya que estas están por lo general rodeadas de grasa subcutánea; por esto es incorrecto hablar de várices en las venas profundas, pues no existe tal cosa dado que las venas profundas tienen tejido muscular fuerte envolviéndolas e impidiendo que se agranden y se vuelvan abultadas y tortousas.
Las válvulas son muy importantes, pero... se preguntarán cómo hace la sangre para subir desde los pies hacia la pelvis cuando estamos de pie, es decir, qué la empuja para vencer la fuerza de la gravedad? Pues contamos con una bomba poderosa: los músculos de la pantorrilla. Existen muchas venas profundas entre esos músculos, y ellas son capaces de albergar una buena cantidad de sangre; cuando contraemos dichos músculos causamos que la sangre acumulada se exprima, y gracias a las válvulas esta sangre sale para arriba y no hacia abajo. Es por ello que el ejercicio y contracción frecuente de los músculos de las piernas es vital para una buena circulación venosa. Yo he adoptado la costumbre de enseñar a mis pacientes a mejorar el uso de sus músculos para bombear mejor la sangre. No tienen idea de cuánto ayuda esto.
Todo ser humano posee venas profundas que van entre los músculos y muy cerca de los huesos en los miembros inferiores, y venas superficiales que van en la grasa debajo de la piel. Las venas profundas llevan el 80% de la sangre que circula hacia la pelvis desde cada miembro inferior, y por ello es que podemos extirpar venas superficiales sin afectar mucho la circulación. Las superficiales comprenden dos venas principales que van entre la grasa y el músculo a lo largo del muslo y pierna: las venas Safenas Mayor y Menor. La vena Safena Mayor es la que más frecuentemente está enferma y por ende es la más frecuentemente sometida a cirugía, láser o escleroterapia.
Con el reflujo, la sangre se acumula en la venas y capilares del sitio más declive: el tobillo. Esto último es lo que se conoce cómo hipertensión venosa, lo cual provoca escape de líquidos y células sanguíneas que son destruidas; entonces es cuando se puede ver cómo la piel del tobillo "llora" un líquido claro acompañado de edema (hinchazón). Además se liberan muchas sustancias que provocan inflamación y atraen a células que causan destrucción y más inflamación.
De este modo la insuficiencia venosa termina causando daño en la piel de la pierna, comenzando por una fase inflamatoria llamada eczema venoso (frecuentemente confundida por los médicos con la erisipela, la cual es una enfermedad muy distinta), pasando por pigmentación oscura y al final la terrible ulceración.
Menos frecuentemente, una persona que ha sufrido una trombosis venosa profunda, la que consiste en formación de coágulos en las venas profundas causando obstrucción total o parcial del flujo de sangre, puede quedar con secuelas de mal funcionamiento de la circulación venosa permanentemente, lo cual es muy grave si recordamos que las venas profundas son responsables de casi todo el flujo venoso de los miembros inferiores. Una de estas secuelas es el síndrome postrombótico o posflebítico, en el que se daña la piel y tejidos del tobillo y pierna, y hasta ocurren ulceraciones con limitación severa de la función del miembro.
Estos conocimientos se han tenido por siglos en algunos casos y por décadas en otros, sin embargo en Nicaragua muchas de estas lesiones son tratadas como si su causa fuese una simple infección o como si el origen se encuentra en la piel, y se piensa en corregir la hipertensión venosa hasta que un especialista interviene. Con tanta razón muchas pacientes se quejan de una pobre resolución de su problema en el sistema de salud público y previsional en el norte y centro del país (no puedo decir de la situación en las ciudades de la zona del Pacífico).
Prácticamente todas estas formas clínicas tienen un factor de origen y desarrollo común: la hipertensión venosa. Para comprender esto hay que imaginar al sistema venoso como un sistema de tuberías que debe conducir la sangre desde los pies hacia la pelvis, luchando así contra la gravedad cuando estamos de pie. Entonces, para que la sangre no se venga para abajo, las venas cuentan con unos pliegues por dentro llamados válvulas, los cuales permiten que la sangre pase hacia arriba pero se cierran si la sangre trata de regresar hacia abajo (como cuando estamos de pie por mucho tiempo). En las personas enfermas estas válvulas están dañadas en menor o mayor número (hay muchas en las venas superficiales), dejando que la sangre retorne hacia abajo: el reflujo venoso. La sangre acumulada distiende o agranda la vena, afectando aún más las válvulas, y haciendo que las venas más superficiales se vuelvan abultadas y tortuosas, lo cual es lo más reconocido por las pacientes. Estos abultamientos varicosos se deben a la falta de tejidos fuertes alrededor de las venas superficiales, ya que estas están por lo general rodeadas de grasa subcutánea; por esto es incorrecto hablar de várices en las venas profundas, pues no existe tal cosa dado que las venas profundas tienen tejido muscular fuerte envolviéndolas e impidiendo que se agranden y se vuelvan abultadas y tortousas.
Las válvulas son muy importantes, pero... se preguntarán cómo hace la sangre para subir desde los pies hacia la pelvis cuando estamos de pie, es decir, qué la empuja para vencer la fuerza de la gravedad? Pues contamos con una bomba poderosa: los músculos de la pantorrilla. Existen muchas venas profundas entre esos músculos, y ellas son capaces de albergar una buena cantidad de sangre; cuando contraemos dichos músculos causamos que la sangre acumulada se exprima, y gracias a las válvulas esta sangre sale para arriba y no hacia abajo. Es por ello que el ejercicio y contracción frecuente de los músculos de las piernas es vital para una buena circulación venosa. Yo he adoptado la costumbre de enseñar a mis pacientes a mejorar el uso de sus músculos para bombear mejor la sangre. No tienen idea de cuánto ayuda esto.
Todo ser humano posee venas profundas que van entre los músculos y muy cerca de los huesos en los miembros inferiores, y venas superficiales que van en la grasa debajo de la piel. Las venas profundas llevan el 80% de la sangre que circula hacia la pelvis desde cada miembro inferior, y por ello es que podemos extirpar venas superficiales sin afectar mucho la circulación. Las superficiales comprenden dos venas principales que van entre la grasa y el músculo a lo largo del muslo y pierna: las venas Safenas Mayor y Menor. La vena Safena Mayor es la que más frecuentemente está enferma y por ende es la más frecuentemente sometida a cirugía, láser o escleroterapia.
Con el reflujo, la sangre se acumula en la venas y capilares del sitio más declive: el tobillo. Esto último es lo que se conoce cómo hipertensión venosa, lo cual provoca escape de líquidos y células sanguíneas que son destruidas; entonces es cuando se puede ver cómo la piel del tobillo "llora" un líquido claro acompañado de edema (hinchazón). Además se liberan muchas sustancias que provocan inflamación y atraen a células que causan destrucción y más inflamación.
De este modo la insuficiencia venosa termina causando daño en la piel de la pierna, comenzando por una fase inflamatoria llamada eczema venoso (frecuentemente confundida por los médicos con la erisipela, la cual es una enfermedad muy distinta), pasando por pigmentación oscura y al final la terrible ulceración.
Menos frecuentemente, una persona que ha sufrido una trombosis venosa profunda, la que consiste en formación de coágulos en las venas profundas causando obstrucción total o parcial del flujo de sangre, puede quedar con secuelas de mal funcionamiento de la circulación venosa permanentemente, lo cual es muy grave si recordamos que las venas profundas son responsables de casi todo el flujo venoso de los miembros inferiores. Una de estas secuelas es el síndrome postrombótico o posflebítico, en el que se daña la piel y tejidos del tobillo y pierna, y hasta ocurren ulceraciones con limitación severa de la función del miembro.
Estos conocimientos se han tenido por siglos en algunos casos y por décadas en otros, sin embargo en Nicaragua muchas de estas lesiones son tratadas como si su causa fuese una simple infección o como si el origen se encuentra en la piel, y se piensa en corregir la hipertensión venosa hasta que un especialista interviene. Con tanta razón muchas pacientes se quejan de una pobre resolución de su problema en el sistema de salud público y previsional en el norte y centro del país (no puedo decir de la situación en las ciudades de la zona del Pacífico).
miércoles, 5 de septiembre de 2012
Introducción: Flebología en Nicaragua
La patología o enfermedad venosa crónica es muy común en todos los países, pero en Nicaragua golpea con mayor severidad a nuestra población tanto desde el punto de vista de la gravedad de las lesiones (úlceras gigantescas, etc) como desde el punto de vista socioeconómico, dado que una buena cantidad de pacientes sufren estoicamente esta enfermedad durante muchos años y no reciben un tratamiento adecuado.
Ante esta situación, de manera similar al resto de enfermedades, hay que hacer todo lo que esté a nuestro alcance para prevenir, curar o aliviar a los y las pacientes. Todos aquí sabemos que no contamos con dinero y recursos abundantes como los que tienen los sistemas de salud y seguros en países desarrollados, así que debemos echar a andar el ingenio que caracteriza a los Nicaragüeses. Desde luego que el factor más evidente que se puede mejorar es el que atañe a los más involucrados en el diagnóstico y tratamiento: nosotros los médicos.
En nuestro país el manejo principal de la patología venosa ha recaído en los especialistas en Cirugía Vascular, algunos de los cuales son o han sido maestros en las escuelas de Medicina de la UNAN Managua y León, y estos han transmitido sus conocimientos y práctica a cada uno de los estudiantes de especialidad de Cirugía General que han estado bajo su tutela. Esto significa que fuera de los centros hospitalarios de la región del Pacífico, o sea en los hospitales del Centro, Norte y Región Atlántico, la responsabilidad recae en los Cirujanos Generales adiestrados. Sin embargo, a lo largo de mis ocho años como Cirujano General, he observado que lo referente al manejo de la patología venosa crónica (en especial las várices y úlceras) se centra en conceptos y prácticas tradicionales que en muchos otros países han evolucionado con muy buenos resultados, y así también los conocimientos necesarios para el adecuado diagnóstico y su tratamiento son muy limitados. En especial hago mención de la falta de capacitación en la realización de la exploración de las venas con tecnología doppler color por parte de los cirujanos generales, así como una limitada comprensión de dicho estudio. Tradicionalmente hemos dejado la responsabilidad de ese examen y el consecuente diagnóstico enteramente en manos de los radiólogos y ultrasonografistas, quienes son especialistas muy capaces pero carecen por lo general del enfoque terapéutico y experiencia clínica profunda en la patología venosa crónica, en especial en cuanto a la insuficiencia venosa superficial.
La flebología es una práctica con menos historia que las especialidades más reconocidas como la Cirugía General, Ortopedia, Pediatría, Ginecología, etc, sin embargo es un campo fascinante y muy progresista, tanto que los tratamientos evolucionan y cambian constantemente. He escuchado opiniones erróneas a cerca de esta práctica de unos pocos colegas: que para realizarla es necesario ser graduado en Cirugía Vascular y Angiología. A ellos puedo informarles que en Estados Unidos para un médico es posible llegar a ser Flebólogo con sólo aprobar los cursos y requisitos del Colegio Americano de Flebología sin el requisito indispensable de ser graduado en tal o cual especialidad de base. En realidad se requieren unos ingredientes muy importantes: dedicación, fe y mucho estudio.
He notado que tanto la gran cantidad de pacientes que hemos tratado durante las jornadas de flebología con los especialistas extranjeros, como las muchas pacientes que he tratado yo en mi práctica privada, se han encargado de diseminar las noticias de los buenos resultados del tratamiento, y gracias a ello cada vez tengo más referencias de médicos generales y otros especialistas. Así que esto me ha estimulado a seguir, y en especial a crear este blog para que sirva de portal de información tanto a pacientes como a colegas de Nicaragua.
En las siguientes entradas espero poder exponer aspectos básicos sobre estas enfermedades y las opciones de tratamiento (en especial los tratamientos de mínima invasión) con un enfoque ajustado a la realidad y limitaciones y facilidades de nuestro país.
Gracias de antemano a los futuros lectores.
Ah, y antes de cerrar esta entrada, dejo unas fotos de la jornada de flebología realizada en Matagalpa en el año 2012 con cuatro grandes flebólogos de nivel mundial: Dr Nick Morrison (recién pasado presidente del Colegio Americano de Flebología), Dr Ted King (experto en láser endovenoso), Dr Giovanni Mosti (experto italiano en úlceras venosas) y el Dr Attilio Cavezzi (experto italiano en escleroterapia endovenosa con espuma).
Ante esta situación, de manera similar al resto de enfermedades, hay que hacer todo lo que esté a nuestro alcance para prevenir, curar o aliviar a los y las pacientes. Todos aquí sabemos que no contamos con dinero y recursos abundantes como los que tienen los sistemas de salud y seguros en países desarrollados, así que debemos echar a andar el ingenio que caracteriza a los Nicaragüeses. Desde luego que el factor más evidente que se puede mejorar es el que atañe a los más involucrados en el diagnóstico y tratamiento: nosotros los médicos.
En nuestro país el manejo principal de la patología venosa ha recaído en los especialistas en Cirugía Vascular, algunos de los cuales son o han sido maestros en las escuelas de Medicina de la UNAN Managua y León, y estos han transmitido sus conocimientos y práctica a cada uno de los estudiantes de especialidad de Cirugía General que han estado bajo su tutela. Esto significa que fuera de los centros hospitalarios de la región del Pacífico, o sea en los hospitales del Centro, Norte y Región Atlántico, la responsabilidad recae en los Cirujanos Generales adiestrados. Sin embargo, a lo largo de mis ocho años como Cirujano General, he observado que lo referente al manejo de la patología venosa crónica (en especial las várices y úlceras) se centra en conceptos y prácticas tradicionales que en muchos otros países han evolucionado con muy buenos resultados, y así también los conocimientos necesarios para el adecuado diagnóstico y su tratamiento son muy limitados. En especial hago mención de la falta de capacitación en la realización de la exploración de las venas con tecnología doppler color por parte de los cirujanos generales, así como una limitada comprensión de dicho estudio. Tradicionalmente hemos dejado la responsabilidad de ese examen y el consecuente diagnóstico enteramente en manos de los radiólogos y ultrasonografistas, quienes son especialistas muy capaces pero carecen por lo general del enfoque terapéutico y experiencia clínica profunda en la patología venosa crónica, en especial en cuanto a la insuficiencia venosa superficial.
La flebología es una práctica con menos historia que las especialidades más reconocidas como la Cirugía General, Ortopedia, Pediatría, Ginecología, etc, sin embargo es un campo fascinante y muy progresista, tanto que los tratamientos evolucionan y cambian constantemente. He escuchado opiniones erróneas a cerca de esta práctica de unos pocos colegas: que para realizarla es necesario ser graduado en Cirugía Vascular y Angiología. A ellos puedo informarles que en Estados Unidos para un médico es posible llegar a ser Flebólogo con sólo aprobar los cursos y requisitos del Colegio Americano de Flebología sin el requisito indispensable de ser graduado en tal o cual especialidad de base. En realidad se requieren unos ingredientes muy importantes: dedicación, fe y mucho estudio.
He notado que tanto la gran cantidad de pacientes que hemos tratado durante las jornadas de flebología con los especialistas extranjeros, como las muchas pacientes que he tratado yo en mi práctica privada, se han encargado de diseminar las noticias de los buenos resultados del tratamiento, y gracias a ello cada vez tengo más referencias de médicos generales y otros especialistas. Así que esto me ha estimulado a seguir, y en especial a crear este blog para que sirva de portal de información tanto a pacientes como a colegas de Nicaragua.
En las siguientes entradas espero poder exponer aspectos básicos sobre estas enfermedades y las opciones de tratamiento (en especial los tratamientos de mínima invasión) con un enfoque ajustado a la realidad y limitaciones y facilidades de nuestro país.
Gracias de antemano a los futuros lectores.
Ah, y antes de cerrar esta entrada, dejo unas fotos de la jornada de flebología realizada en Matagalpa en el año 2012 con cuatro grandes flebólogos de nivel mundial: Dr Nick Morrison (recién pasado presidente del Colegio Americano de Flebología), Dr Ted King (experto en láser endovenoso), Dr Giovanni Mosti (experto italiano en úlceras venosas) y el Dr Attilio Cavezzi (experto italiano en escleroterapia endovenosa con espuma).
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