Láser Endovenoso: la nueva etapa

Han transcurrido muchos meses sin actualizar la información que comparto sobre mi práctica Flebológica, sin embargo ahora puedo decir con orgullo que gracias a Dios tenemos completas las opciones de tratamiento para la insuficiencia venosa: escleroterapia y láser.

En Clínica Valle Chavarría estamos realizando la cirugía láser para venas Safenas y perforantes, y lo hacemos de manera ambulatoria, de modo que las y los pacientes pueden y se les alienta a realizar ejercicios físicos el mismo día de la intervención y pueden volver a sus actividades laborales al día siguiente a menos que tengan una úlcera venosa.

Contamos con un equipo de diodo de fabricación alemana, con longitud de onda de 980 nanómetros, y realizamos el procedimiento con fibra de tipo radial para un mejor resultado. Explico a continuación estos detalles.
Hay varios tipos de láser en cuanto a su naturaleza, el de diodo es luz láser producida puramente por componentes eléctricos de manera similar a como se producen las luces LED. La longitud de onda de 980 nanómetros es la más versátil para el amplio rango de várices que existen, tanto las pequeñas arañitas como las venas Safenas dilatadas; los láseres de más bajo ancho de banda generalmente se usan sólo para arañitas. El láser es luz, y viaja por una fibra óptica para llegar al sitio donde se tratan las venas; las fibras de tipo liso fueron las primeras y tienen la desventaja de que el láser sale sólo hacia adelante de la punta estando dentro de la vena Safena, y por tanto el ángulo en que afecta la pared venosa es deficiente. La fibra radial emite la luz láser en 360 grados, es decir hacia todo alrededor de la fibra, y a como saben el interior de la vena es circular (360 grados), así que logra mucho mejor efecto y distribución de la energía láser para destruir la pared venosa con mucho menor daño concentrado en puntos al azar a como puede ocurrir con la fibra de tipo liso.

A continuación les dejo fotos de nuestra sala de láser y un caso de muestra.

Actualización al 24 de Agosto 2016: con la bendición de Dios hemos logrado llevar a cabo un total de 32 procedimientos de láser en venas Safenas, accesorias y perforantes desde octubre del año pasado, incluyendo tres pacientes a las que se les realizó la cirugía en ambos miembros en la misma intervención. Sólo he contabilizado tres casos de flebitis que resolvieron en una semana o menos con tratamiento médico, las equimosis (conocidos como moretones) han sido muy pocos y puedo decir que los resultados han sido excelentes y acorde a lo que ya está dicho en la literatura médica internacional. No ha ocurrido un solo caso de trombosis venosa profunda, y todas y todos los pacientes han retornado a sus actividades domésticas y laborales según el caso. En las revisiones con el ultrasonido dúplex sólo he encontrado un caso de una paciente que tuvo recanalización parcial (la vena se abrió en un segmento), teniendo un posible explicación en el factor de obesidad, sin embargo esto fue fácilmente manejado con inyección de espuma para completar el cierre de la Safena en el segmento que se recanalizó.


Actualización - Julio 2017:

Recientemente, como miembro y vicepresidente de la Asociación Nicaragüense de Angiología y Cirugía Vascular (ANACV), presenté un preliminar de mi experiencia en cirugía láser endovenosa desde octubre 2015 hasta enero 2017, con 45 intervenciones documentadas de tratamiento láser de venas Safenas, con muy buenos resultados a corto plazo y escasas complicaciones menores. Esta experiencia fue compartida con colegas de mi especialidad y de varias otras y también por médicos generales, y creo que fue muy motivadora, pues demuestra que en nuestro país sí se puede ofrecer tratamientos médicos a la altura de los que se ofrecen en Norteamérica y Europa, y en particular en la ciudad de Matagalpa, que ha sido considerada como lejana de los avances tecnológicos médicos en Nicaragua.

Me disculpo por no haber respondido varios comentarios dejados por usuarios de google hace muchos meses, pero de hoy en adelante me pondré al día con este blog que he tenido olvidado pero que veo que es muy importante para la población internauta. Por el momento he actualizado la etiqueta de ubicación de mi clínica Punto Médico con el teléfono de contacto.


Actualización - Junio 2018:

Comparto la reciente experiencia que tuve como Conferencista en el 18vo Congreso Panamericano de Flebología y 1er Congreso Centroamericano llevado a cabo en la ciudad de San Salvador, del 24 al 26 de mayo 2018.
Logré exponer la experiencia que he acumulado en mi práctica privada con la cirugía láser para várices, y puedo decir que las 73 intervenciones en un período de 2 años y medio son un gran logro, ya que casi todas las pacientes han resuelto o mejorado su problema al punto de que algunas han manifestado que "se les cambió una pierna mala por una buena".
Y puedo decir que con esto he dejado en alto el nombre de nuestro país, ya que muy pocos trabajos de este tipo de cirugía se han realizado en Centroamérica y México.
Les dejo unas fotos del evento.

Vista del Hotel Crowne Plaza, sede del evento

Tuve la bella compañía de mi esposa, la Dra. Oneyda Chavarría.

Realizando ultrasonido Doppler durante el taller pre-congreso.

Muy colorida la muestra cultural de los Salvadoreños.

Después de realizar un estudio Doppler venoso a una paciente, con el Dr. Canata, vice-presidente de la UIP.

Casos difíciles, mucha dedicación y deseo de ayudar

Todos los médicos encontramos con cierta frecuencia casos que nos hacen pensar mucho y nos mueven a buscar mejores soluciones, no importa sin se trata de un clínico enfrentando una enfermedad rara o inusual, o de un epidemiólogo luchando por encontrar la mejor forma de prevenir una epidemia en nuestras comunidades. El motor de nuestro trabajo en estos casos es ayudar.

Debo confesar que en mi práctica médica con las enfermedades venosas mis casos difíciles son y seguirán siendo las úlceras venosas de larga data.

Es muy triste conocer el calvario que pasan muchas y muchos pacientes con esta complicación de la enfermedad venosa, y en especial al saber que la mayoría han pasado por una cadena de médicos generales, dermatólogos, cirujanos, internistas, cirujanos plásticos, naturistas, enfermeras, y hasta curanderos.

Ya de por sí, empleando las técnicas más avanzadas y adecuadas de tratamiento, es muy difícil lograr que sanen, imaginen qué oportunidad pueden tener con tratamientos obsoletos o incompletos como por ejemplo haciendo que gasten mucho dinero en terapias a base de cicatrizantes, antibióticos caros y apósitos especiales sin tratar al mismo tiempo el problema venoso de fondo. Otro gran ejemplo es cuando le realizan injertos de piel a pacientes con úlcera venosa sin haber tratado las várices, con el lógico fracaso de dicho injerto.

Para ilustración, comparto unas imágenes de casos difíciles:

Aspecto antes del tratamiento. Úlcera de larga data debido a insuficiencia venosa profunda.

Ejemplo de vendaje multicapas para tratar la úlcera. Caso tratado en institución de ayuda, los materiales de vendaje no son los más adecuados pero ayudan mucho. Ejemplo de dificultades socio-económicas.

Ha tomado más de un año para llegar a este aspecto.

Otro caso difícil, con 8 años de evolución, pero con mejor pronóstico por tratarse de insuficiencia venosa superficial. Aspecto antes del tratamiento.

Uso de apósitos especiales para promover limpieza y cicatrización. Inconveniente: cuestan mucho dinero.

Dos semanas después de destrucción de vena Safena Mayor con escleroterapia ecoguiada y vendajes inelástcios compresivos multicapas con apósitos especiales en la clínica Valle Chavarría. Aún hay largo camino por recorrer.

Y lo difícil no se queda en los trastornos de cicatrización, sino que comprende además el problema socio-económico: el costo de los materiales de curación, apósitos medicados y de absorción, cremas cicatrizantes, servicios médicos y transporte es muy altos a mediano y largo plazo, de modo que es difícil también hacerle frente a todo este problema tanto para pacientes y familiares como para el médico que trata de ayudar desde una práctica privada. Se puede tratar de aliviar un poco esta carga económica disminuyendo o dispensando honorarios médicos en los casos que se necesite, pero de momento hay pocas alternativas.

Las úlceras venosas

La enfermedad venosa crónica, al igual que muchas enfermedades, presenta complicaciones. Una de las dramáticas es la formación de una o varias úlceras en el tobillo, las cuales persisten abiertas y dolorosas durante muchos años sin el tratamiento adecuado.

De cada 100 personas que acuden a consulta médica por manifestaciones vasculares en miembros inferiores, unas 3 a 10 se presentan con úlceras, y más del 90% de estos casos corresponden a un origen venoso. Por tanto, la mayoría del esfuerzo debería ser dirigido a brindar una atención de alta calidad, especializada y actualizada en patología venosa crónica. Es comprensible que la población en general conozca muy poco sobre el origen de estas úlceras, sin embargo es inadmisible que el personal de salud carezca del conocimiento necesario para entender y tratar adecuadamente tal complicación.

La cultura popular en nuestro país busca la explicación de este problema en la ocurrencia de traumatismos menores (rasguños, pequeños golpes, picaduras de insectos), infecciones, y hasta en causas sobrenaturales (maleficios, hechizos). Existen médicos y personal de salud que dirigen sus acciones de tratamiento como si el origen del problema fuese una infección de piel y tejidos blandos (la famosa erisipela), obviando o desconociendo el verdadero origen: la hipertensión venosa.

Imaginen al tobillo y la pierna como si fuese un recipiente, y la sangre como si fuese el líquido que llena este recipiente. En posición vertical, o sea de pie, la presión hidrostática recaería en la parte más baja, esto es el tobillo. En una pierna sana esto no ocurriría debido a que las venas sanas y la contracción adecuada de los músculos de la pantorrilla mantienen el flujo de sangre casi en todo momento hacia arriba, impidiendo que se sobrecargue la parte más baja. En una persona con insuficiencia venosa, las venas de los músculos de la pantorrilla no son capaces de mantener la circulación de sangre hacia arriba en todo momento, de modo que el líquido (sangre) regresa hacia el tobillo a través de las venas varicosas o enfermas.

Entonces la presión, tanto en las venas como en los vasos sanguíneos más pequeños conectados a estas, se aumenta. Esto a su vez provoca la salida de células, proteínas y líquido desde los vasos pequeños hacia los tejidos más superficiales como la grasa y la piel, dando entonces un aspecto de hinchazón uniforme en el pie y tobillo, conocida como edema. Muchos pacientes incluso pueden ver salida de pequeñas gotitas de agua a través de la piel del tobillo, lo cual corresponde a la salida del líquido a través de diminutas fisuras en la piel que son provocadas por la excesiva distensión o estiramiento al estar sobrecargado el tobillo.

Pero el asunto no para ahí, ya que las células inflamatorias (glóbulos blancos y otras) que se acumulan en el tobillo producen sustancias que originan y aumentan la inflamación y disminuyen la capacidad de nutrición y oxigenación local, creando un medio ambiente tóxico para las células de la piel y tejido subcutáneo, situación que yo llamo "zona de guerra", muy inhóspita.

Es por esto que las células de la piel pierden su capacidad normal de cicatrización, y ante traumas menores (o aún sin ellos) mueren masivamente dando lugar a úlceras cada vez más grandes.

Una de las pruebas más evidentes de que la hipertensión venosa es la madre de las úlceras del tobillo es que la cicatrización se recupera y se acelera inmediatamente después de tratar adecuadamente el reflujo venoso superficial (várices y troncos venosos enfermos) y dar compresión firme y constante al pie, tobillo y pierna. Para muestra les dejo un botón: uno de mis muchos casos de pacientes con este problema:

Por ejemplo en este caso no sólo es importante ponerle atención a la rápida cicatrización, sino también a la desaparición de las várices y del edema o inflamación marcados en la foto pretratamiento, así como a la mejoría en la vitalidad de la piel vecina a la úlcera.

Dos grandes ventajas tuvo esta paciente: no hubo cirugía alguna para sanarla, y no requirió gastar una fortuna en apósitos especiales, antibióticos y cremas para promover la cicatrización. Todo se hizo con la escleroterapia ecoguiada, vendajes compresivos de múltiples capas cada semana, y gasas no adherentes con pasta de óxido de zinc.