Escleroespuma con transiluminación

Punto Médico Valle Chavarría da un caluroso saludo a las y los pacientes cibernautas que leen nuestro blog informativo.
A continuación dejamos un vídeo de un procedimiento, realizado el día de hoy en nuestra clínica, de inyección de várices con espuma con ayuda de un aparato muy útil para el flebólogo: el transiluminador. Es de gran ventaja utilizar este dispositivo para el tratatamiento de várices de tipo reticular, las que son muy frecuentes en las pacientes del sexo femenino, y se identifican por ser esas venas serpiginosas de color azul que aún no resaltan en la piel.

Resultados de los tratamientos de las venas en Punto Médico Valle Chavarría

Punto Médico Valle Chavarría desea a tod@s las y los pacientes un próspero año 2018.

En mi caso, como flebólogo, agradezco profundamente a todas y todos mis pacientes por haber depositado su confianza en mi, y a Dios por guiar mi mente y mis manos.

El tratamiento de la enfermedad venosa de los miembros inferiores, algo tan común, ha dado buenos resultados con nuestras principales técnicas: el láser endovenoso, la escleroterapia con espuma y con líquido, y la miniflebectomía. A continuación expongo algunas imágenes del antes y el después de tratamientos que he realizado a mis pacientes.

El efecto casi inmediato que se logra con la escleroterapia en várices reticulares (las que son azules y de hasta 2 milímetros de grosor).

La mejoría en el aspecto semanas después de la escleroterapia en una paciente con muchas várices reticulares.

Con el tratamiento láser endovenoso se logra mantener la curación de úlceras como la de esta paciente.

Imagen de la cirugía láser que practicamos en Punto Médico Valle Chavarría. Sin heridas, y sin inmovilización posoperatoria.

Estas imágenes son del antes y después de tratamiento de otra paciente con úlcera causada por várices, la cual antes de acudir a mi clínica fue tratada inadecuadamente por médicos no especialistas en venas.

Aprovecho este medio para alertar sobre el surgimiento de médicos (y hasta personal no médico) que practican inyecciones esclerosantes en las várices de pacientes inocentes que no saben que no son médicos graduados ni diplomados en flebología o cirugía vascular, aunque en los rótulos, propaganda y membretes aparece que son especialistas en várices o úlceras varicosas. En la ciudad de Estelí hay un especialista en Medicina Interna que practica esto y ha causado lesiones serias en las piernas de varias pacientes, lo cual seguirá ocurriendo mientras siga ahí engañando a la población.
Consejo: pregunten al médico si él o ella misma realiza el estudio de ultrasonido doppler venoso, y si averiguan que no es capaz de hacerlo, entonces lo más probable es que no es flebólogo ni cirujano vascular.


Esta foto la tomé de una de esas pacientes lesionadas por el colega de Estelí.

Láser Endovenoso: la nueva etapa

Han transcurrido muchos meses sin actualizar la información que comparto sobre mi práctica Flebológica, sin embargo ahora puedo decir con orgullo que gracias a Dios tenemos completas las opciones de tratamiento para la insuficiencia venosa: escleroterapia y láser.

En Clínica Valle Chavarría estamos realizando la cirugía láser para venas Safenas y perforantes, y lo hacemos de manera ambulatoria, de modo que las y los pacientes pueden y se les alienta a realizar ejercicios físicos el mismo día de la intervención y pueden volver a sus actividades laborales al día siguiente a menos que tengan una úlcera venosa.

Contamos con un equipo de diodo de fabricación alemana, con longitud de onda de 980 nanómetros, y realizamos el procedimiento con fibra de tipo radial para un mejor resultado. Explico a continuación estos detalles.
Hay varios tipos de láser en cuanto a su naturaleza, el de diodo es luz láser producida puramente por componentes eléctricos de manera similar a como se producen las luces LED. La longitud de onda de 980 nanómetros es la más versátil para el amplio rango de várices que existen, tanto las pequeñas arañitas como las venas Safenas dilatadas; los láseres de más bajo ancho de banda generalmente se usan sólo para arañitas. El láser es luz, y viaja por una fibra óptica para llegar al sitio donde se tratan las venas; las fibras de tipo liso fueron las primeras y tienen la desventaja de que el láser sale sólo hacia adelante de la punta estando dentro de la vena Safena, y por tanto el ángulo en que afecta la pared venosa es deficiente. La fibra radial emite la luz láser en 360 grados, es decir hacia todo alrededor de la fibra, y a como saben el interior de la vena es circular (360 grados), así que logra mucho mejor efecto y distribución de la energía láser para destruir la pared venosa con mucho menor daño concentrado en puntos al azar a como puede ocurrir con la fibra de tipo liso.

A continuación les dejo fotos de nuestra sala de láser y un caso de muestra.

Actualización al 24 de Agosto 2016: con la bendición de Dios hemos logrado llevar a cabo un total de 32 procedimientos de láser en venas Safenas, accesorias y perforantes desde octubre del año pasado, incluyendo tres pacientes a las que se les realizó la cirugía en ambos miembros en la misma intervención. Sólo he contabilizado tres casos de flebitis que resolvieron en una semana o menos con tratamiento médico, las equimosis (conocidos como moretones) han sido muy pocos y puedo decir que los resultados han sido excelentes y acorde a lo que ya está dicho en la literatura médica internacional. No ha ocurrido un solo caso de trombosis venosa profunda, y todas y todos los pacientes han retornado a sus actividades domésticas y laborales según el caso. En las revisiones con el ultrasonido dúplex sólo he encontrado un caso de una paciente que tuvo recanalización parcial (la vena se abrió en un segmento), teniendo un posible explicación en el factor de obesidad, sin embargo esto fue fácilmente manejado con inyección de espuma para completar el cierre de la Safena en el segmento que se recanalizó.


Actualización - Julio 2017:

Recientemente, como miembro y vicepresidente de la Asociación Nicaragüense de Angiología y Cirugía Vascular (ANACV), presenté un preliminar de mi experiencia en cirugía láser endovenosa desde octubre 2015 hasta enero 2017, con 45 intervenciones documentadas de tratamiento láser de venas Safenas, con muy buenos resultados a corto plazo y escasas complicaciones menores. Esta experiencia fue compartida con colegas de mi especialidad y de varias otras y también por médicos generales, y creo que fue muy motivadora, pues demuestra que en nuestro país sí se puede ofrecer tratamientos médicos a la altura de los que se ofrecen en Norteamérica y Europa, y en particular en la ciudad de Matagalpa, que ha sido considerada como lejana de los avances tecnológicos médicos en Nicaragua.

Me disculpo por no haber respondido varios comentarios dejados por usuarios de google hace muchos meses, pero de hoy en adelante me pondré al día con este blog que he tenido olvidado pero que veo que es muy importante para la población internauta. Por el momento he actualizado la etiqueta de ubicación de mi clínica Punto Médico con el teléfono de contacto.


Actualización - Junio 2018:

Comparto la reciente experiencia que tuve como Conferencista en el 18vo Congreso Panamericano de Flebología y 1er Congreso Centroamericano llevado a cabo en la ciudad de San Salvador, del 24 al 26 de mayo 2018.
Logré exponer la experiencia que he acumulado en mi práctica privada con la cirugía láser para várices, y puedo decir que las 73 intervenciones en un período de 2 años y medio son un gran logro, ya que casi todas las pacientes han resuelto o mejorado su problema al punto de que algunas han manifestado que "se les cambió una pierna mala por una buena".
Y puedo decir que con esto he dejado en alto el nombre de nuestro país, ya que muy pocos trabajos de este tipo de cirugía se han realizado en Centroamérica y México.
Les dejo unas fotos del evento.

Vista del Hotel Crowne Plaza, sede del evento

Tuve la bella compañía de mi esposa, la Dra. Oneyda Chavarría.

Realizando ultrasonido Doppler durante el taller pre-congreso.

Muy colorida la muestra cultural de los Salvadoreños.

Después de realizar un estudio Doppler venoso a una paciente, con el Dr. Canata, vice-presidente de la UIP.

Casos difíciles, mucha dedicación y deseo de ayudar

Todos los médicos encontramos con cierta frecuencia casos que nos hacen pensar mucho y nos mueven a buscar mejores soluciones, no importa sin se trata de un clínico enfrentando una enfermedad rara o inusual, o de un epidemiólogo luchando por encontrar la mejor forma de prevenir una epidemia en nuestras comunidades. El motor de nuestro trabajo en estos casos es ayudar.

Debo confesar que en mi práctica médica con las enfermedades venosas mis casos difíciles son y seguirán siendo las úlceras venosas de larga data.

Es muy triste conocer el calvario que pasan muchas y muchos pacientes con esta complicación de la enfermedad venosa, y en especial al saber que la mayoría han pasado por una cadena de médicos generales, dermatólogos, cirujanos, internistas, cirujanos plásticos, naturistas, enfermeras, y hasta curanderos.

Ya de por sí, empleando las técnicas más avanzadas y adecuadas de tratamiento, es muy difícil lograr que sanen, imaginen qué oportunidad pueden tener con tratamientos obsoletos o incompletos como por ejemplo haciendo que gasten mucho dinero en terapias a base de cicatrizantes, antibióticos caros y apósitos especiales sin tratar al mismo tiempo el problema venoso de fondo. Otro gran ejemplo es cuando le realizan injertos de piel a pacientes con úlcera venosa sin haber tratado las várices, con el lógico fracaso de dicho injerto.

Para ilustración, comparto unas imágenes de casos difíciles:

Aspecto antes del tratamiento. Úlcera de larga data debido a insuficiencia venosa profunda.

Ejemplo de vendaje multicapas para tratar la úlcera. Caso tratado en institución de ayuda, los materiales de vendaje no son los más adecuados pero ayudan mucho. Ejemplo de dificultades socio-económicas.

Ha tomado más de un año para llegar a este aspecto.

Otro caso difícil, con 8 años de evolución, pero con mejor pronóstico por tratarse de insuficiencia venosa superficial. Aspecto antes del tratamiento.

Uso de apósitos especiales para promover limpieza y cicatrización. Inconveniente: cuestan mucho dinero.

Dos semanas después de destrucción de vena Safena Mayor con escleroterapia ecoguiada y vendajes inelástcios compresivos multicapas con apósitos especiales en la clínica Valle Chavarría. Aún hay largo camino por recorrer.

Y lo difícil no se queda en los trastornos de cicatrización, sino que comprende además el problema socio-económico: el costo de los materiales de curación, apósitos medicados y de absorción, cremas cicatrizantes, servicios médicos y transporte es muy altos a mediano y largo plazo, de modo que es difícil también hacerle frente a todo este problema tanto para pacientes y familiares como para el médico que trata de ayudar desde una práctica privada. Se puede tratar de aliviar un poco esta carga económica disminuyendo o dispensando honorarios médicos en los casos que se necesite, pero de momento hay pocas alternativas.

Tratamientos actualizados de mínima invasión para Enfermedad Venosa Crónica

Cuando una persona es diagnosticada con insuficiencia venosa superficial un tratamiento debe ser escogido y llevado a cabo por personal capacitado, y cuando los síntomas son moderados a severos con o sin complicaciones como las úlceras venosas, este tratamiento no debe limitarse a medicamentos ni mucho menos al uso de cremas y lociones de venta libre que son un gasto inútil. En esos casos hay que realizar una intervención que elimine la o las venas enfermas de la circulación.
Dicha eliminación puede llevarse a cabo con una cirugía en la que generalmente se anestesia al paciente y se le arrancan las venas con instrumentos, siendo muy traumático. Esto es lo más practicado en nuestro país, pero no es lo más indicado y está lejos de ser una práctica de actualidad.

Hace mucho que en la Medicina comenzó la evolución hacia tratamientos menos invasivos y menos dolorosos. Existen alternativas como la destrucción de las venas enfermas utilizando un catéter que se introduce dentro de la vena bajo anestesia local y a continuación se quema con un láser que emana de la punta del catéter mientras este se retira.

También se práctica la inyección de una sustancia detergente estéril mezclada con aire en forma de espuma dentro de las venas que originan el problema, lo cual se conoce como Escleroterapia. Dicha sustancia destruye solamente la superficie más interna del vaso sanguíneo, y luego la cicatrización del cuerpo se encarga de sellar la vena en el segmento esclerosado, cumpliendo así con el principal objetivo del tratamiento. Las inyecciones se hacen con agujas largas y muy delgadas, y dado que las venas que originan el problema están a varios milímetros debajo de la piel y no son visibles, estas agujas son guiadas a través de los tejidos bajo visión ultrasonográfica de modo que en la pantalla del aparato de ultrasonido se observa cuando la punta de la aguja se coloca dentro de la vena y entonces se inyecta la espuma.

Esta espuma es muy visible en la pantalla del ultrasonido, y es mucho mejor su efecto y menor su toxicidad que cuando se utiliza la sustancia en forma líquida, además de que al usar la forma de espuma se dispone de una cantidad 5 veces mayor lo cual permite tratar más venas en una misma sesión. Generalmente se requieren de dos a tres sesiones espaciadas por dos semanas, con un costo total de unos 200 a 300 dólares.

Hay una variación de la técnica de inyección de espuma que viene siendo similar al procedimiento con láser, ya que se introduce un catéter largo dentro de la vena enferma y se inyecta solución salina estéril en gran cantidad alrededor de toda la longitud de la vena a tratar con el objetivo de que dicha vena se reduzca de tamaño y así la sustancia esclerosante pueda tener máxima efectividad. Esta variación se le llama Escleroterapia con espuma ecoguiada con catéter largo, y se diseñó para tratar venas demasiado grandes y dilatadas, ya que la sangre tiene proteínas que inactivan la sustancia esclerosante, disminuyendo la efectividad. Evidentemente que la compresión de la solución salina inyectada alrededor de la vena comprime a esta y le exprime la mayor parte de la sangre que contiene. El catéter se usa debido a que si reducimos el tamaño de la vena y luego queremos inyectarla con una aguja larga ecoguiada (guiada por ultrasonido), sería sumamente difícil colocar la punta de la aguja dentro de la vena e inyectar la espuma. La ventaja de este tratamiento comparado con el láser es su costo: alrededor de 400 dólares, mientras el costo de un tratamiento endovenoso con láser se cotiza en Nicaragua por arriba de 1500 dólares, y en Estados Unidos en aproximadamente diez mil dólares.

En mi opinión, y resumiendo lo anterior:

1. Es perfectamente posible ofrecer en nuestro país tanto el tratamiento con láser como la escleroterapia guiada por ultrasonido, sin embargo considerando que la mayoría de pacientes con patología venosa crónica pertenecen a grupos poblacionales con ingresos económicos bajos y medios, la oferta más costo-efectiva probablemente es la escleroterapia.

2. Las técnicas de mínima invasión que he comentado no exigen reposo ni convalescencia a los y las pacientes, y más bien los flebólogos indicamos el ejercicio diario de bajo impacto, por ejemplo caminar de 15 a 30 minutos dos veces por día, y las contracciones frecuentes de los músculos de la pantorrilla al estar de pie o sentado. La cirugía difícilmente permite esto, y hasta hay cirujanos que erróneamente le indican reposo prolongado en cama a sus pacientes, predisponiéndoles más bien a complicaciones pulmonares y trombosis venosa profunda. Yo pregunto: usted como paciente ¿qué preferiría?

3. Pienso que esto nuevos tratamientos tienen el potencial de resolver el problema que enfrentan los hospitales públicos de Nicaragua en cuanto al manejo de la gran cantidad de pacientes que acuden a estos centros con grandes várices y úlceras crónicas y sólo encuentran tratamientos poco efectivos o deben esperar largos meses o años para tener su cirugía. Imagínen cuánto dinero se ahorraría nuestro sistema de salud. Desde luego que primero se requiere la formación y entrenamiento de los médicos que demuestren responsabilidad, capacidad pero sobre todo interés (ya no digo pasión), así como la formación de enfermeras y técnicos que complementen el tratamiento (manejo de vendajes de compresión, fisioterapia, etc). Yo no trabajo para el Ministerio de Salud ni para alguna otra institución, y no puedo pronosticar si mis ideas tendrían eco en las instituciones de Salud, pero al menos puedo demostrar el gran éxito que, Dios mediante, he logrado en mi práctica flebológica.

Introducción: Flebología en Nicaragua

La patología o enfermedad venosa crónica es muy común en todos los países, pero en Nicaragua golpea con mayor severidad a nuestra población tanto desde el punto de vista de la gravedad de las lesiones (úlceras gigantescas, etc) como desde el punto de vista socioeconómico, dado que una buena cantidad de pacientes sufren estoicamente esta enfermedad durante muchos años y no reciben un tratamiento adecuado.
Ante esta situación, de manera similar al resto de enfermedades, hay que hacer todo lo que esté a nuestro alcance para prevenir, curar o aliviar a los y las pacientes. Todos aquí sabemos que no contamos con dinero y recursos abundantes como los que tienen los sistemas de salud y seguros en países desarrollados, así que debemos echar a andar el ingenio que caracteriza a los Nicaragüeses. Desde luego que el factor más evidente que se puede mejorar es el que atañe a los más involucrados en el diagnóstico y tratamiento: nosotros los médicos.
En nuestro país el manejo principal de la patología venosa ha recaído en los especialistas en Cirugía Vascular, algunos de los cuales son o han sido maestros en las escuelas de Medicina de la UNAN Managua y León, y estos han transmitido sus conocimientos y práctica a cada uno de los estudiantes de especialidad de Cirugía General que han estado bajo su tutela. Esto significa que fuera de los centros hospitalarios de la región del Pacífico, o sea en los hospitales del Centro, Norte y Región Atlántico, la responsabilidad recae en los Cirujanos Generales adiestrados. Sin embargo, a lo largo de mis ocho años como Cirujano General, he observado que lo referente al manejo de la patología venosa crónica (en especial las várices y úlceras) se centra en conceptos y prácticas tradicionales que en muchos otros países han evolucionado con muy buenos resultados, y así también los conocimientos necesarios para el adecuado diagnóstico y su tratamiento son muy limitados. En especial hago mención de la falta de capacitación en la realización de la exploración de las venas con tecnología doppler color por parte de los cirujanos generales, así como una limitada comprensión de dicho estudio. Tradicionalmente hemos dejado la responsabilidad de ese examen y el consecuente diagnóstico enteramente en manos de los radiólogos y ultrasonografistas, quienes son especialistas muy capaces pero carecen por lo general del enfoque terapéutico y experiencia clínica profunda en la patología venosa crónica, en especial en cuanto a la insuficiencia venosa superficial.

La flebología es una práctica con menos historia que las especialidades más reconocidas como la Cirugía General, Ortopedia, Pediatría, Ginecología, etc, sin embargo es un campo fascinante y muy progresista, tanto que los tratamientos evolucionan y cambian constantemente. He escuchado opiniones erróneas a cerca de esta práctica de unos pocos colegas: que para realizarla es necesario ser graduado en Cirugía Vascular y Angiología. A ellos puedo informarles que en Estados Unidos para un médico es posible llegar a ser Flebólogo con sólo aprobar los cursos y requisitos del Colegio Americano de Flebología sin el requisito indispensable de ser graduado en tal o cual especialidad de base. En realidad se requieren unos ingredientes muy importantes: dedicación, fe y mucho estudio.

He notado que tanto la gran cantidad de pacientes que hemos tratado durante las jornadas de flebología con los especialistas extranjeros, como las muchas pacientes que he tratado yo en mi práctica privada, se han encargado de diseminar las noticias de los buenos resultados del tratamiento, y gracias a ello cada vez tengo más referencias de médicos generales y otros especialistas. Así que esto me ha estimulado a seguir, y en especial a crear este blog para que sirva de portal de información tanto a pacientes como a colegas de Nicaragua.

En las siguientes entradas espero poder exponer aspectos básicos sobre estas enfermedades y las opciones de tratamiento (en especial los tratamientos de mínima invasión) con un enfoque ajustado a la realidad y limitaciones y facilidades de nuestro país.

Gracias de antemano a los futuros lectores.

Ah, y antes de cerrar esta entrada, dejo unas fotos de la jornada de flebología realizada en Matagalpa en el año 2012 con cuatro grandes flebólogos de nivel mundial: Dr Nick Morrison (recién pasado presidente del Colegio Americano de Flebología), Dr Ted King (experto en láser endovenoso), Dr Giovanni Mosti (experto italiano en úlceras venosas) y el Dr Attilio Cavezzi (experto italiano en escleroterapia endovenosa con espuma).