Casos difíciles, mucha dedicación y deseo de ayudar

Todos los médicos encontramos con cierta frecuencia casos que nos hacen pensar mucho y nos mueven a buscar mejores soluciones, no importa sin se trata de un clínico enfrentando una enfermedad rara o inusual, o de un epidemiólogo luchando por encontrar la mejor forma de prevenir una epidemia en nuestras comunidades. El motor de nuestro trabajo en estos casos es ayudar.

Debo confesar que en mi práctica médica con las enfermedades venosas mis casos difíciles son y seguirán siendo las úlceras venosas de larga data.

Es muy triste conocer el calvario que pasan muchas y muchos pacientes con esta complicación de la enfermedad venosa, y en especial al saber que la mayoría han pasado por una cadena de médicos generales, dermatólogos, cirujanos, internistas, cirujanos plásticos, naturistas, enfermeras, y hasta curanderos.

Ya de por sí, empleando las técnicas más avanzadas y adecuadas de tratamiento, es muy difícil lograr que sanen, imaginen qué oportunidad pueden tener con tratamientos obsoletos o incompletos como por ejemplo haciendo que gasten mucho dinero en terapias a base de cicatrizantes, antibióticos caros y apósitos especiales sin tratar al mismo tiempo el problema venoso de fondo. Otro gran ejemplo es cuando le realizan injertos de piel a pacientes con úlcera venosa sin haber tratado las várices, con el lógico fracaso de dicho injerto.

Para ilustración, comparto unas imágenes de casos difíciles:

Aspecto antes del tratamiento. Úlcera de larga data debido a insuficiencia venosa profunda.

Ejemplo de vendaje multicapas para tratar la úlcera. Caso tratado en institución de ayuda, los materiales de vendaje no son los más adecuados pero ayudan mucho. Ejemplo de dificultades socio-económicas.

Ha tomado más de un año para llegar a este aspecto.

Otro caso difícil, con 8 años de evolución, pero con mejor pronóstico por tratarse de insuficiencia venosa superficial. Aspecto antes del tratamiento.

Uso de apósitos especiales para promover limpieza y cicatrización. Inconveniente: cuestan mucho dinero.

Dos semanas después de destrucción de vena Safena Mayor con escleroterapia ecoguiada y vendajes inelástcios compresivos multicapas con apósitos especiales en la clínica Valle Chavarría. Aún hay largo camino por recorrer.

Y lo difícil no se queda en los trastornos de cicatrización, sino que comprende además el problema socio-económico: el costo de los materiales de curación, apósitos medicados y de absorción, cremas cicatrizantes, servicios médicos y transporte es muy altos a mediano y largo plazo, de modo que es difícil también hacerle frente a todo este problema tanto para pacientes y familiares como para el médico que trata de ayudar desde una práctica privada. Se puede tratar de aliviar un poco esta carga económica disminuyendo o dispensando honorarios médicos en los casos que se necesite, pero de momento hay pocas alternativas.

Las úlceras venosas

La enfermedad venosa crónica, al igual que muchas enfermedades, presenta complicaciones. Una de las dramáticas es la formación de una o varias úlceras en el tobillo, las cuales persisten abiertas y dolorosas durante muchos años sin el tratamiento adecuado.

De cada 100 personas que acuden a consulta médica por manifestaciones vasculares en miembros inferiores, unas 3 a 10 se presentan con úlceras, y más del 90% de estos casos corresponden a un origen venoso. Por tanto, la mayoría del esfuerzo debería ser dirigido a brindar una atención de alta calidad, especializada y actualizada en patología venosa crónica. Es comprensible que la población en general conozca muy poco sobre el origen de estas úlceras, sin embargo es inadmisible que el personal de salud carezca del conocimiento necesario para entender y tratar adecuadamente tal complicación.

La cultura popular en nuestro país busca la explicación de este problema en la ocurrencia de traumatismos menores (rasguños, pequeños golpes, picaduras de insectos), infecciones, y hasta en causas sobrenaturales (maleficios, hechizos). Existen médicos y personal de salud que dirigen sus acciones de tratamiento como si el origen del problema fuese una infección de piel y tejidos blandos (la famosa erisipela), obviando o desconociendo el verdadero origen: la hipertensión venosa.

Imaginen al tobillo y la pierna como si fuese un recipiente, y la sangre como si fuese el líquido que llena este recipiente. En posición vertical, o sea de pie, la presión hidrostática recaería en la parte más baja, esto es el tobillo. En una pierna sana esto no ocurriría debido a que las venas sanas y la contracción adecuada de los músculos de la pantorrilla mantienen el flujo de sangre casi en todo momento hacia arriba, impidiendo que se sobrecargue la parte más baja. En una persona con insuficiencia venosa, las venas de los músculos de la pantorrilla no son capaces de mantener la circulación de sangre hacia arriba en todo momento, de modo que el líquido (sangre) regresa hacia el tobillo a través de las venas varicosas o enfermas.

Entonces la presión, tanto en las venas como en los vasos sanguíneos más pequeños conectados a estas, se aumenta. Esto a su vez provoca la salida de células, proteínas y líquido desde los vasos pequeños hacia los tejidos más superficiales como la grasa y la piel, dando entonces un aspecto de hinchazón uniforme en el pie y tobillo, conocida como edema. Muchos pacientes incluso pueden ver salida de pequeñas gotitas de agua a través de la piel del tobillo, lo cual corresponde a la salida del líquido a través de diminutas fisuras en la piel que son provocadas por la excesiva distensión o estiramiento al estar sobrecargado el tobillo.

Pero el asunto no para ahí, ya que las células inflamatorias (glóbulos blancos y otras) que se acumulan en el tobillo producen sustancias que originan y aumentan la inflamación y disminuyen la capacidad de nutrición y oxigenación local, creando un medio ambiente tóxico para las células de la piel y tejido subcutáneo, situación que yo llamo "zona de guerra", muy inhóspita.

Es por esto que las células de la piel pierden su capacidad normal de cicatrización, y ante traumas menores (o aún sin ellos) mueren masivamente dando lugar a úlceras cada vez más grandes.

Una de las pruebas más evidentes de que la hipertensión venosa es la madre de las úlceras del tobillo es que la cicatrización se recupera y se acelera inmediatamente después de tratar adecuadamente el reflujo venoso superficial (várices y troncos venosos enfermos) y dar compresión firme y constante al pie, tobillo y pierna. Para muestra les dejo un botón: uno de mis muchos casos de pacientes con este problema:

Por ejemplo en este caso no sólo es importante ponerle atención a la rápida cicatrización, sino también a la desaparición de las várices y del edema o inflamación marcados en la foto pretratamiento, así como a la mejoría en la vitalidad de la piel vecina a la úlcera.

Dos grandes ventajas tuvo esta paciente: no hubo cirugía alguna para sanarla, y no requirió gastar una fortuna en apósitos especiales, antibióticos y cremas para promover la cicatrización. Todo se hizo con la escleroterapia ecoguiada, vendajes compresivos de múltiples capas cada semana, y gasas no adherentes con pasta de óxido de zinc.

La enfermedad venosa crónica

Lo que más se conoce entre la población respecto a este tema es la patología de várices en los miembros inferiores. Sin embargo el tema comprende otras formas muy frecuentes como las úlceras crónicas venosas, el síndrome postrombótico y la temible trombosis venosa profunda.

Prácticamente todas estas formas clínicas tienen un factor de origen y desarrollo común: la hipertensión venosa. Para comprender esto hay que imaginar al sistema venoso como un sistema de tuberías que debe conducir la sangre desde los pies hacia la pelvis, luchando así contra la gravedad cuando estamos de pie. Entonces, para que la sangre no se venga para abajo, las venas cuentan con unos pliegues por dentro llamados válvulas, los cuales permiten que la sangre pase hacia arriba pero se cierran si la sangre trata de regresar hacia abajo (como cuando estamos de pie por mucho tiempo). En las personas enfermas estas válvulas están dañadas en menor o mayor número (hay muchas en las venas superficiales), dejando que la sangre retorne hacia abajo: el reflujo venoso. La sangre acumulada distiende o agranda la vena, afectando aún más las válvulas, y haciendo que las venas más superficiales se vuelvan abultadas y tortuosas, lo cual es lo más reconocido por las pacientes. Estos abultamientos varicosos se deben a la falta de tejidos fuertes alrededor de las venas superficiales, ya que estas están por lo general rodeadas de grasa subcutánea; por esto es incorrecto hablar de várices en las venas profundas, pues no existe tal cosa dado que las venas profundas tienen tejido muscular fuerte envolviéndolas e impidiendo que se agranden y se vuelvan abultadas y tortousas.

Las válvulas son muy importantes, pero... se preguntarán cómo hace la sangre para subir desde los pies hacia la pelvis cuando estamos de pie, es decir, qué la empuja para vencer la fuerza de la gravedad? Pues contamos con una bomba poderosa: los músculos de la pantorrilla. Existen muchas venas profundas entre esos músculos, y ellas son capaces de albergar una buena cantidad de sangre; cuando contraemos dichos músculos causamos que la sangre acumulada se exprima, y gracias a las válvulas esta sangre sale para arriba y no hacia abajo. Es por ello que el ejercicio y contracción frecuente de los músculos de las piernas es vital para una buena circulación venosa. Yo he adoptado la costumbre de enseñar a mis pacientes a mejorar el uso de sus músculos para bombear mejor la sangre. No tienen idea de cuánto ayuda esto.

Todo ser humano posee venas profundas que van entre los músculos y muy cerca de los huesos en los miembros inferiores, y venas superficiales que van en la grasa debajo de la piel. Las venas profundas llevan el 80% de la sangre que circula hacia la pelvis desde cada miembro inferior, y por ello es que podemos extirpar venas superficiales sin afectar mucho la circulación. Las superficiales comprenden dos venas principales que van entre la grasa y el músculo a lo largo del muslo y pierna: las venas Safenas Mayor y Menor. La vena Safena Mayor es la que más frecuentemente está enferma y por ende es la más frecuentemente sometida a cirugía, láser o escleroterapia.

Con el reflujo, la sangre se acumula en la venas y capilares del sitio más declive: el tobillo. Esto último es lo que se conoce cómo hipertensión venosa, lo cual provoca escape de líquidos y células sanguíneas que son destruidas; entonces es cuando se puede ver cómo la piel del tobillo "llora" un líquido claro acompañado de edema (hinchazón). Además se liberan muchas sustancias que provocan inflamación y atraen a células que causan destrucción y más inflamación.

De este modo la insuficiencia venosa termina causando daño en la piel de la pierna, comenzando por una fase inflamatoria llamada eczema venoso (frecuentemente confundida por los médicos con la erisipela, la cual es una enfermedad muy distinta), pasando por pigmentación oscura y al final la terrible ulceración.

Menos frecuentemente, una persona que ha sufrido una trombosis venosa profunda, la que consiste en formación de coágulos en las venas profundas causando obstrucción total o parcial del flujo de sangre, puede quedar con secuelas de mal funcionamiento de la circulación venosa permanentemente, lo cual es muy grave si recordamos que las venas profundas son responsables de casi todo el flujo venoso de los miembros inferiores. Una de estas secuelas es el síndrome postrombótico o posflebítico, en el que se daña la piel y tejidos del tobillo y pierna, y hasta ocurren ulceraciones con limitación severa de la función del miembro.

Estos conocimientos se han tenido por siglos en algunos casos y por décadas en otros, sin embargo en Nicaragua muchas de estas lesiones son tratadas como si su causa fuese una simple infección o como si el origen se encuentra en la piel, y se piensa en corregir la hipertensión venosa hasta que un especialista interviene. Con tanta razón muchas pacientes se quejan de una pobre resolución de su problema en el sistema de salud público y previsional en el norte y centro del país (no puedo decir de la situación en las ciudades de la zona del Pacífico).