Escleroespuma con transiluminación

Punto Médico Valle Chavarría da un caluroso saludo a las y los pacientes cibernautas que leen nuestro blog informativo.
A continuación dejamos un vídeo de un procedimiento, realizado el día de hoy en nuestra clínica, de inyección de várices con espuma con ayuda de un aparato muy útil para el flebólogo: el transiluminador. Es de gran ventaja utilizar este dispositivo para el tratatamiento de várices de tipo reticular, las que son muy frecuentes en las pacientes del sexo femenino, y se identifican por ser esas venas serpiginosas de color azul que aún no resaltan en la piel.

Medias para várices

Información sobre las medias de compresión graduada (para várices): hay de muchos tipos, marcas y calidades, pero las características importantes son:
Nivel de compresión: 15 a 20 mmHg (milímetros de mercurio), 20 a 30, y 30 a 40. A peor grado de insuficiencia, mayor nivel de compresión. El médico debe indicar ese nivel en la receta, no el dependiente de la farmacia ni el propio paciente.
Talla: similar a las tallas de la ropa, pero las medias de uso médico vienen con una tabla para calcular la talla según las medidas de circunferencia de tobillo, pantorrilla y muslo. El médico debe incluir esa indicación en su receta.
Tipo: hay en modelo panty (con "calzón"), muslo (arriba de la rodilla), rodilla (llegan un poco por abajo de la rodilla), manga para pierna (el pie queda descubierto), dedos expuestos (sólo los dedos quedan fuera), y hay calcetín masculino. En esto, el o la paciente puede elegir según su conveniencia, por ejemplo, si usa falda casi a diario le resulta conveniente el tipo panty.

El nivel de compresión en las medias de várices es la presión que ejerce el tejido elástico en un espacio desde la unión del pie con la pierna hasta unos 10 cm hacia arriba, y esto es igual para todos los tipos. Así que no importa si es rodilla, muslo, panty o manga para pierna, el efecto terapéutico será el mismo. Sin embargo hay pacientes que tienen una forma poco común en sus piernas, por ejemplo, las pacientes con muslos muy grandes y piernas que se adelgazan verticalmente de modo que una media tipo muslo se enrollaría hacia bajo, así que le convendría una tipo panty o una tipo rodilla.

Resultados de los tratamientos de las venas en Punto Médico Valle Chavarría

Punto Médico Valle Chavarría desea a tod@s las y los pacientes un próspero año 2018.

En mi caso, como flebólogo, agradezco profundamente a todas y todos mis pacientes por haber depositado su confianza en mi, y a Dios por guiar mi mente y mis manos.

El tratamiento de la enfermedad venosa de los miembros inferiores, algo tan común, ha dado buenos resultados con nuestras principales técnicas: el láser endovenoso, la escleroterapia con espuma y con líquido, y la miniflebectomía. A continuación expongo algunas imágenes del antes y el después de tratamientos que he realizado a mis pacientes.

El efecto casi inmediato que se logra con la escleroterapia en várices reticulares (las que son azules y de hasta 2 milímetros de grosor).

La mejoría en el aspecto semanas después de la escleroterapia en una paciente con muchas várices reticulares.

Con el tratamiento láser endovenoso se logra mantener la curación de úlceras como la de esta paciente.

Imagen de la cirugía láser que practicamos en Punto Médico Valle Chavarría. Sin heridas, y sin inmovilización posoperatoria.

Estas imágenes son del antes y después de tratamiento de otra paciente con úlcera causada por várices, la cual antes de acudir a mi clínica fue tratada inadecuadamente por médicos no especialistas en venas.

Aprovecho este medio para alertar sobre el surgimiento de médicos (y hasta personal no médico) que practican inyecciones esclerosantes en las várices de pacientes inocentes que no saben que no son médicos graduados ni diplomados en flebología o cirugía vascular, aunque en los rótulos, propaganda y membretes aparece que son especialistas en várices o úlceras varicosas. En la ciudad de Estelí hay un especialista en Medicina Interna que practica esto y ha causado lesiones serias en las piernas de varias pacientes, lo cual seguirá ocurriendo mientras siga ahí engañando a la población.
Consejo: pregunten al médico si él o ella misma realiza el estudio de ultrasonido doppler venoso, y si averiguan que no es capaz de hacerlo, entonces lo más probable es que no es flebólogo ni cirujano vascular.


Esta foto la tomé de una de esas pacientes lesionadas por el colega de Estelí.

Láser Endovenoso: la nueva etapa

Han transcurrido muchos meses sin actualizar la información que comparto sobre mi práctica Flebológica, sin embargo ahora puedo decir con orgullo que gracias a Dios tenemos completas las opciones de tratamiento para la insuficiencia venosa: escleroterapia y láser.

En Clínica Valle Chavarría estamos realizando la cirugía láser para venas Safenas y perforantes, y lo hacemos de manera ambulatoria, de modo que las y los pacientes pueden y se les alienta a realizar ejercicios físicos el mismo día de la intervención y pueden volver a sus actividades laborales al día siguiente a menos que tengan una úlcera venosa.

Contamos con un equipo de diodo de fabricación alemana, con longitud de onda de 980 nanómetros, y realizamos el procedimiento con fibra de tipo radial para un mejor resultado. Explico a continuación estos detalles.
Hay varios tipos de láser en cuanto a su naturaleza, el de diodo es luz láser producida puramente por componentes eléctricos de manera similar a como se producen las luces LED. La longitud de onda de 980 nanómetros es la más versátil para el amplio rango de várices que existen, tanto las pequeñas arañitas como las venas Safenas dilatadas; los láseres de más bajo ancho de banda generalmente se usan sólo para arañitas. El láser es luz, y viaja por una fibra óptica para llegar al sitio donde se tratan las venas; las fibras de tipo liso fueron las primeras y tienen la desventaja de que el láser sale sólo hacia adelante de la punta estando dentro de la vena Safena, y por tanto el ángulo en que afecta la pared venosa es deficiente. La fibra radial emite la luz láser en 360 grados, es decir hacia todo alrededor de la fibra, y a como saben el interior de la vena es circular (360 grados), así que logra mucho mejor efecto y distribución de la energía láser para destruir la pared venosa con mucho menor daño concentrado en puntos al azar a como puede ocurrir con la fibra de tipo liso.

A continuación les dejo fotos de nuestra sala de láser y un caso de muestra.

Actualización al 24 de Agosto 2016: con la bendición de Dios hemos logrado llevar a cabo un total de 32 procedimientos de láser en venas Safenas, accesorias y perforantes desde octubre del año pasado, incluyendo tres pacientes a las que se les realizó la cirugía en ambos miembros en la misma intervención. Sólo he contabilizado tres casos de flebitis que resolvieron en una semana o menos con tratamiento médico, las equimosis (conocidos como moretones) han sido muy pocos y puedo decir que los resultados han sido excelentes y acorde a lo que ya está dicho en la literatura médica internacional. No ha ocurrido un solo caso de trombosis venosa profunda, y todas y todos los pacientes han retornado a sus actividades domésticas y laborales según el caso. En las revisiones con el ultrasonido dúplex sólo he encontrado un caso de una paciente que tuvo recanalización parcial (la vena se abrió en un segmento), teniendo un posible explicación en el factor de obesidad, sin embargo esto fue fácilmente manejado con inyección de espuma para completar el cierre de la Safena en el segmento que se recanalizó.


Actualización - Julio 2017:

Recientemente, como miembro y vicepresidente de la Asociación Nicaragüense de Angiología y Cirugía Vascular (ANACV), presenté un preliminar de mi experiencia en cirugía láser endovenosa desde octubre 2015 hasta enero 2017, con 45 intervenciones documentadas de tratamiento láser de venas Safenas, con muy buenos resultados a corto plazo y escasas complicaciones menores. Esta experiencia fue compartida con colegas de mi especialidad y de varias otras y también por médicos generales, y creo que fue muy motivadora, pues demuestra que en nuestro país sí se puede ofrecer tratamientos médicos a la altura de los que se ofrecen en Norteamérica y Europa, y en particular en la ciudad de Matagalpa, que ha sido considerada como lejana de los avances tecnológicos médicos en Nicaragua.

Me disculpo por no haber respondido varios comentarios dejados por usuarios de google hace muchos meses, pero de hoy en adelante me pondré al día con este blog que he tenido olvidado pero que veo que es muy importante para la población internauta. Por el momento he actualizado la etiqueta de ubicación de mi clínica Punto Médico con el teléfono de contacto.


Actualización - Junio 2018:

Comparto la reciente experiencia que tuve como Conferencista en el 18vo Congreso Panamericano de Flebología y 1er Congreso Centroamericano llevado a cabo en la ciudad de San Salvador, del 24 al 26 de mayo 2018.
Logré exponer la experiencia que he acumulado en mi práctica privada con la cirugía láser para várices, y puedo decir que las 73 intervenciones en un período de 2 años y medio son un gran logro, ya que casi todas las pacientes han resuelto o mejorado su problema al punto de que algunas han manifestado que "se les cambió una pierna mala por una buena".
Y puedo decir que con esto he dejado en alto el nombre de nuestro país, ya que muy pocos trabajos de este tipo de cirugía se han realizado en Centroamérica y México.
Les dejo unas fotos del evento.

Vista del Hotel Crowne Plaza, sede del evento

Tuve la bella compañía de mi esposa, la Dra. Oneyda Chavarría.

Realizando ultrasonido Doppler durante el taller pre-congreso.

Muy colorida la muestra cultural de los Salvadoreños.

Después de realizar un estudio Doppler venoso a una paciente, con el Dr. Canata, vice-presidente de la UIP.

Escleroterapia con espuma en Safenas: pasando la prueba del tiempo

Después de este largo tiempo sin añadir información, aquí expongo cómo nos ha ido con la nueva técnica de tratamiento.

Hace un poco más de un año llevaba en proceso el seguimiento de 62 casos de pacientes con várices de gravedad moderada a severa, a las que sometí a la inyección de espuma con la técnica de múltiples cánulas endovenosas, prácticamente sustituyendo la técnica más simple de inyección directa por esta técnica más efectiva.

A la fecha de hoy van más de 150 casos sometidos a tratamiento con espuma y multicanulización, sin embargo quiero compartirles que los primeros 62 ya fueron presentados en el 2do Simposio de la Asociación de Angiolgía y Cirugía Vascular en la ciudad de Managua hace casi un mes, y los resultados son muy buenos, con una efectividad cercana al 90% en el cierre o destrucción de las venas Safenas sin necesidad de cirugía y con un costo que no pasa del 20% del que se gastaría utilizando la tecnología de láser endovenoso. Cuando se complete el seguimiento con el ultrasonido dúplex de los pacientes tratados entre el 2014 y 2015 se reforzará la evidencia de que la escleroterapia de troncos Safenos es una mejor opción de tratamiento comparado con la cirugía llamada Safenectomía, desde todo punto de vista (dolor, rápida recuperación y reintegración al trabajo, mucho menor costo, etc).

Honestamente, hasta la fecha no he observado mucho interés de parte del gremio médico en cuanto a esta forma de tratamiento, y de hecho percibo cierta apatía por el tema, sin embargo cada vez más me encuentro con pacientes y familiares de pacientes con un gran interés en conocer sobre la enfermedad y la terapia. Esto ayuda a la mejoría de los pacientes complicados con úlceras, ya que al comprender la enfermedad, logran cuidarse mejor y los familiares saben cuidarlos mejor.

En un futuro cercano, con la ayuda de Dios, será posible que brinde la cirugía láser como alternativa junto con la escleroterapia, y espero que el costo siga siendo mucho menor al que actualmente se cotiza en Managua. Ya veremos.

De momento les dejo un vídeo resumido del procedimiento con espuma (recomiendo verlo en youtube, buscar la opción en el reproductor incrustrado).



Actualización 2016:
La escleroterapia ecoguiada ya se ha ganado un lugar especial e importante en el arsenal de la mayoría de flebólogos a nivel mundial. Los resultados del seguimiento de mis pacientes a mediano y largo plazo va de acuerdo a lo que ya se ha demostrado en estudios muy grandes en Europa y América, y esto es que más del 90% de pacientes sometidas a inyección de espuma en la Safena encuentran alivio inicial y cierre de la vena en los primeros 6 meses, sin embargo después de un año 3 a 4 de cada diez de estas pacientes presentan recanalización de la vena, algunas veces con retorno de los síntomas y del problema muy similar al Estado previo a la intervención, y otras veces sin síntomas.
Cuando ocurre este resultado insatisfactorio hay que someter a la paciente nuevamente a inyección, o decidir si es mejor realizar la cirugía láser.
Ya que ahora contamos con la tecnología láser, recomiendo como primera opción la cirugía láser, especialmente en casos severos en los que la Safena tiene un calibre muy grande o el flujo retrógrado es demasiado intenso. Aquí la efectividad del láser es de un 95%.

Hay situaciones en las cuales la inyección de espuma está más indicada, como por ejemplo cuando la vena está demasiado tortuosa de manera que sería imposible pasar la fibra de láser a través de ella (esto ocurre excepcionalmente).

Evolución de la técnica de inyección de espuma para tratar Safena Mayor

Gracias a la experiencia acumulada, y la gran ayuda que me brindó el Dr. Kurosh Parsi, de Australia, durante el Congreso Mundial de la UIP en Boston, he logrado realizar una nueva forma de tratamiento con la espuma de Polidocanol para pacientes con insuficiencia severa de la vena Safena Mayor: la inyección por múltiples cánulas endovenosas con irrigación de solución salina previo a la inyección de espuma esclerosante.

Sucede que especialistas flebólogos Australianos, incluyendo al Dr. Parsi, demostraron que el Polidocanol aumenta 150 veces su potencia para esclerosar las venas cuando se inyecta en un medio de solución salina comparado a inyectarlo en un medio lleno de pura sangre. En español: es posible que si se inyecta bastante solución salina dentro de la vena inmediatamente antes de inyectar la espuma, se logre diluir lo suficiente la sangre para que esta contrarreste menos el efecto del polidocanol en el segmento que se inyecta la espuma. Resultado: mejorar la efectividad del tratamiento.

Lo que ellos demostraron hasta ahora es el efecto in vitro, que significa que se hizo en tubos de laboratorio, no en venas de un ser viviente. Sin embargo ya algunos expertos en varios países del mundo han estado ensayando esta técnica, los resultados están en pañales, pero hasta el momento parecen ser buenos y seguros.

Yo les puedo exponer mi experiencia personal con al menos 20 casos en los que he utilizado esta nueva técnica, y en todos excepto uno logré el cierre completo de la vena Safena Mayor, comprobado a través del examen doppler realizado entre las 3 y 6 semanas después del tratamiento. Pero lo que más me entusiasma es que cinco de esos casos son de pacientes que yo mismo había tratado con la técnica de inyección directa con agujas largas y en los cuales no logré cerrar la vena Safena inicialmente, así que les sometí a esta otra técnica y en todas se logró el cierre total de la vena. Cinco o veinte casos es muy poco, además que hay que darles seguimiento con el doppler por al menos un año para ver si la vena se mantiene cerrada, pero es un gran avance el sólo hecho de que con la nueva técnica logré lo que no se pudo con la técnica anterior. Tiene que significar algo.

Aquí expongo imágenes de la nueva técnica:

Básicamente se trata de meter varias mangueritas dentro de la vena guiado por ultrasonido, y por ellas inyectar solución salina y de inmediato la espuma en cada punto.

Inyectando la solución salina.

Inmediatamente antes de inyectar la espuma, noten el agujero negro en el centro de la pantalla del doppler: es la Safena sin espuma.

Inyectando la espuma, noten que la Safena ahora se ve con una mancha blanca: es la espuma llenándola.

Retirando una de las cánulas.

Veamos cómo vamos con las úlceras venosas

Este blog ha pasado un buen tiempo en descuido de mi parte, sin embargo la experiencia y éxitos no se han detenido, han mejorado.

Recuerdan el caso del pie con una úlcera profunda que dejaba ver los huesos? Maravillosas noticias: una brigada de amigos norteamericanos le pusieron un injerto de piel y le cambiaron la vida al paciente, el dolor casi ha desaparecido, ya no hay várices superficiales, y sólo queda una insuficiencia de las venas profundas (lo cual no podemos arreglar) y una parte de úlcera atrás del tobillo que sólo cubrió una porción el injerto. Bueno, las imágenes hablan más que mil palabras:

Antes del tratamiento

 Un año después









Foto tomada el 27 de marzo de 2014, ya con el injerto de piel integrado.

Casos difíciles, mucha dedicación y deseo de ayudar

Todos los médicos encontramos con cierta frecuencia casos que nos hacen pensar mucho y nos mueven a buscar mejores soluciones, no importa sin se trata de un clínico enfrentando una enfermedad rara o inusual, o de un epidemiólogo luchando por encontrar la mejor forma de prevenir una epidemia en nuestras comunidades. El motor de nuestro trabajo en estos casos es ayudar.

Debo confesar que en mi práctica médica con las enfermedades venosas mis casos difíciles son y seguirán siendo las úlceras venosas de larga data.

Es muy triste conocer el calvario que pasan muchas y muchos pacientes con esta complicación de la enfermedad venosa, y en especial al saber que la mayoría han pasado por una cadena de médicos generales, dermatólogos, cirujanos, internistas, cirujanos plásticos, naturistas, enfermeras, y hasta curanderos.

Ya de por sí, empleando las técnicas más avanzadas y adecuadas de tratamiento, es muy difícil lograr que sanen, imaginen qué oportunidad pueden tener con tratamientos obsoletos o incompletos como por ejemplo haciendo que gasten mucho dinero en terapias a base de cicatrizantes, antibióticos caros y apósitos especiales sin tratar al mismo tiempo el problema venoso de fondo. Otro gran ejemplo es cuando le realizan injertos de piel a pacientes con úlcera venosa sin haber tratado las várices, con el lógico fracaso de dicho injerto.

Para ilustración, comparto unas imágenes de casos difíciles:

Aspecto antes del tratamiento. Úlcera de larga data debido a insuficiencia venosa profunda.

Ejemplo de vendaje multicapas para tratar la úlcera. Caso tratado en institución de ayuda, los materiales de vendaje no son los más adecuados pero ayudan mucho. Ejemplo de dificultades socio-económicas.

Ha tomado más de un año para llegar a este aspecto.

Otro caso difícil, con 8 años de evolución, pero con mejor pronóstico por tratarse de insuficiencia venosa superficial. Aspecto antes del tratamiento.

Uso de apósitos especiales para promover limpieza y cicatrización. Inconveniente: cuestan mucho dinero.

Dos semanas después de destrucción de vena Safena Mayor con escleroterapia ecoguiada y vendajes inelástcios compresivos multicapas con apósitos especiales en la clínica Valle Chavarría. Aún hay largo camino por recorrer.

Y lo difícil no se queda en los trastornos de cicatrización, sino que comprende además el problema socio-económico: el costo de los materiales de curación, apósitos medicados y de absorción, cremas cicatrizantes, servicios médicos y transporte es muy altos a mediano y largo plazo, de modo que es difícil también hacerle frente a todo este problema tanto para pacientes y familiares como para el médico que trata de ayudar desde una práctica privada. Se puede tratar de aliviar un poco esta carga económica disminuyendo o dispensando honorarios médicos en los casos que se necesite, pero de momento hay pocas alternativas.

Cómo se realiza una escleroterapia con espuma dirigida por ultrasonido?

Este vídeo muestra de manera simple cómo ejecuto la inyección de espuma en una vena Safena Menor enferma que causaba mucho daño y una gran úlcera en una paciente. La vena Safena Menor normalmente se encuentra en la parte de atrás de la pantorrilla.

Las úlceras venosas

La enfermedad venosa crónica, al igual que muchas enfermedades, presenta complicaciones. Una de las dramáticas es la formación de una o varias úlceras en el tobillo, las cuales persisten abiertas y dolorosas durante muchos años sin el tratamiento adecuado.

De cada 100 personas que acuden a consulta médica por manifestaciones vasculares en miembros inferiores, unas 3 a 10 se presentan con úlceras, y más del 90% de estos casos corresponden a un origen venoso. Por tanto, la mayoría del esfuerzo debería ser dirigido a brindar una atención de alta calidad, especializada y actualizada en patología venosa crónica. Es comprensible que la población en general conozca muy poco sobre el origen de estas úlceras, sin embargo es inadmisible que el personal de salud carezca del conocimiento necesario para entender y tratar adecuadamente tal complicación.

La cultura popular en nuestro país busca la explicación de este problema en la ocurrencia de traumatismos menores (rasguños, pequeños golpes, picaduras de insectos), infecciones, y hasta en causas sobrenaturales (maleficios, hechizos). Existen médicos y personal de salud que dirigen sus acciones de tratamiento como si el origen del problema fuese una infección de piel y tejidos blandos (la famosa erisipela), obviando o desconociendo el verdadero origen: la hipertensión venosa.

Imaginen al tobillo y la pierna como si fuese un recipiente, y la sangre como si fuese el líquido que llena este recipiente. En posición vertical, o sea de pie, la presión hidrostática recaería en la parte más baja, esto es el tobillo. En una pierna sana esto no ocurriría debido a que las venas sanas y la contracción adecuada de los músculos de la pantorrilla mantienen el flujo de sangre casi en todo momento hacia arriba, impidiendo que se sobrecargue la parte más baja. En una persona con insuficiencia venosa, las venas de los músculos de la pantorrilla no son capaces de mantener la circulación de sangre hacia arriba en todo momento, de modo que el líquido (sangre) regresa hacia el tobillo a través de las venas varicosas o enfermas.

Entonces la presión, tanto en las venas como en los vasos sanguíneos más pequeños conectados a estas, se aumenta. Esto a su vez provoca la salida de células, proteínas y líquido desde los vasos pequeños hacia los tejidos más superficiales como la grasa y la piel, dando entonces un aspecto de hinchazón uniforme en el pie y tobillo, conocida como edema. Muchos pacientes incluso pueden ver salida de pequeñas gotitas de agua a través de la piel del tobillo, lo cual corresponde a la salida del líquido a través de diminutas fisuras en la piel que son provocadas por la excesiva distensión o estiramiento al estar sobrecargado el tobillo.

Pero el asunto no para ahí, ya que las células inflamatorias (glóbulos blancos y otras) que se acumulan en el tobillo producen sustancias que originan y aumentan la inflamación y disminuyen la capacidad de nutrición y oxigenación local, creando un medio ambiente tóxico para las células de la piel y tejido subcutáneo, situación que yo llamo "zona de guerra", muy inhóspita.

Es por esto que las células de la piel pierden su capacidad normal de cicatrización, y ante traumas menores (o aún sin ellos) mueren masivamente dando lugar a úlceras cada vez más grandes.

Una de las pruebas más evidentes de que la hipertensión venosa es la madre de las úlceras del tobillo es que la cicatrización se recupera y se acelera inmediatamente después de tratar adecuadamente el reflujo venoso superficial (várices y troncos venosos enfermos) y dar compresión firme y constante al pie, tobillo y pierna. Para muestra les dejo un botón: uno de mis muchos casos de pacientes con este problema:

Por ejemplo en este caso no sólo es importante ponerle atención a la rápida cicatrización, sino también a la desaparición de las várices y del edema o inflamación marcados en la foto pretratamiento, así como a la mejoría en la vitalidad de la piel vecina a la úlcera.

Dos grandes ventajas tuvo esta paciente: no hubo cirugía alguna para sanarla, y no requirió gastar una fortuna en apósitos especiales, antibióticos y cremas para promover la cicatrización. Todo se hizo con la escleroterapia ecoguiada, vendajes compresivos de múltiples capas cada semana, y gasas no adherentes con pasta de óxido de zinc.